¿Hemos tenido todo el tiempo la respuesta? | 08 JUN 15

Preparación preoperatoria antibiótica del colon

Los autores de este artículo revisan la historia y evolución de la preparación profiláctica antibiótica intestinal para la cirugía colorrectal, para dilucidar las recomendaciones para los cirujanos.
Autor/a: Zelhart MD, Hauch AT, Slakey DP, Nichols RL Fuente: Department of Surgery, Tulane University School of Medicine, New Orleans, LA. J Am Coll Surg 2014; 219(5): 1070-1077
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias bibliográficas
Desarrollo

Introducción

La alta tasa de complicaciones relacionadas con la infección en cirugía colorrectal tiene un impacto considerable sobre la morbilidad, mortalidad y costos [1]. Dado el énfasis cada vez mayor sobre la costo-efectividad y calidad de los resultados, minimizar las complicaciones infecciosas postoperatorias influenciará la acreditación y rembolso del médico en el futuro.

La evolución de la preparación intestinal antes de la cirugía colorrectal electiva se extiende al menos 60 años. Décadas de investigación sobre disminución de la tasa de infección quirúrgica, han llevado a una variedad de recomendaciones y prácticas pre y perioperatorias de antibióticos. Sesenta años atrás, se usaba sólo la preparación mecánica, lo que fue seguido por el añadido de diferentes antibióticos orales. Luego se introdujeron los antibióticos intravenosos (IV), junto con los orales, llevando eventualmente a que fuera recomendado el uso de los mismos únicamente. En la actualidad, no hay un consenso sobre la mejor práctica y, por lo tanto, no hay un estándar a seguir [2,3].

Para comprender mejor la miríada de opciones disponibles, este artículo revisa la historia y evolución de la preparación profiláctica antibiótica intestinal para la cirugía colorrectal, para dilucidar las recomendaciones para los cirujanos.


Evolución de los abordajes a la preparación preoperatoria del intestino
Décadas de 1950 y 1960

En 1956, Cohn y col. [4], hallaron que la neomicina y la mistatina orales eran efectivas para disminuir las bacterias aeróbicas colónicas en humanos sanos. En 1957, el estudio de resecciones colónicas en perros, demostró que los antibióticos orales mejoraban la sobrevida y disminuían las filtraciones anastomóticas [5,6].

Período temprano de la década de 1970

Al comienzo de la década de 1970, Nichols y Condon [7] demostraron que era probable que los antibióticos orales estuvieran indicados; no obstante, los regímenes antibióticos usados en esa época no fueron efectivos contra toda la microflora colónica.

Usando una técnica de aspiración con aguja, con la que se obtuvieron muestras fecales del íleon, ciego y colon transverso, de pacientes sometidos a colecistectomía electiva, esos autores realizaron un análisis cuantitativo y cualitativo de la microflora intestinal. Demostraron que el colon no posee solamente bacterias aeróbicas, sino también un predominio de bacterias anaeróbicas [8]. Los regímenes antibióticos orales comúnmente usados en esa época, tales como neomicina, kanamicina y la combinación de neomicina y sulfatalidina, eran inefectivos para reducir el número de anaerobios fecales [9,10].

Nichols y col. [11], investigaron también la preparación mecánica del intestino y mostraron que, aunque la misma era capaz de reducir la masa fecal, ocasionaba una pequeña reducción en la cantidad de flora aeróbica y anaeróbica dentro de la luz colónica. También demostraron que la combinación de neomicina y eritromicina base (NE), dadas en dosis de 1 gr a las 13:00, 14:00 y 23:00 horas del día previo a la cirugía (6 gr en total), era capaz de reducir sustancialmente la flora fecal aeróbica y anaeróbica del colon [12].

Otros agentes orales no lo hacían. Comparado con la preparación mecánica sola, la administración preoperatoria de NE en combinación con la preparación mecánica del intestino, resultó en considerablemente menos infecciones de la herida. Un ensayo prospectivo demostró una tasa de infección de la herida del 30% entre 10 pacientes que recibieron sólo la limpieza mecánica, comparado con el 0% en 10 pacientes que recibieron una terapia combinada con el añadido de antibióticos orales [13]. De un total de 98 pacientes revisados retrospectivamente, se encontró que había una tasa de infección del 17% con la preparación mecánica sola, vs 0% cuando se usó la preparación mecánica más los antibióticos orales [13].

Período tardío de la década de 1970 y década de 1980

En 1977, Nichols y col. [14], hallaron que la limpieza mecánica intestinal aumentaba la concentración intraluminal de la eritromicina base. Se realizó una serie de ensayos clínicos a gran escala, prospectivos, randomizados, doble ciego, en los Veterans Affairs (VA). El primer estudio de Clarke y col. [15], trató a 116 pacientes con preparación mecánica intestinal y NE o placebo. Los resultados demostraron una diferencia significativa en la tasa de complicaciones sépticas, tales como abscesos intraabdominales, peritonitis no localizada, filtraciones anastomóticas mayores, septicemia fecal o muerte debida a sepsis, entre los 2 grupos, con una tasa del 43% de complicaciones infecciosas en el grupo placebo, comparado con el 9% en el grupo con NE (p < 0,0002). La tasa de infecciones del sitio quirúrgico fue también significativamente diferente entre los grupos (35% placebo vs 9% NE; p < 0,002). En las resecciones rectales, demostraron también una tasa de infección del 40% en el grupo placebo y del 0% en el grupo con NE. Esos autores señalaron que no había un incremento en diarrea, colitis o emergencia de organismos resistentes.

Los siguientes 2 estudios cooperativos de los VA fueron publicados en 1978 y 1983 por Condon y col. [16,17], en un intento para determinar la efectividad de la profilaxis antibiótica parenteral, comparada con el régimen antibiótico oral establecido con NE. Esos estudios prospectivos doble ciego fueron efectuados en 16 hospitales de los VA, e incluyeron 193 y 1.128 pacientes, respectivamente [16,17]. En el primer estudio, la cefalotina IV fue el único antibiótico en la rama parenteral del estudio. Todos los pacientes recibieron igualmente una preparación mecánica intestinal con citrato de magnesio. La rama de antibiótico oral incluyó NE administrada a las 13:00, 14:00 y 23:00 hs del día previo a la cirugía, con o sin administración concomitante de cefalotina IV. La rama parenteral fue detenida a los 10 meses porque los datos demostraban la inefectividad del uso exclusivo de los antibióticos IV.

La tasa global de complicaciones sépticas en la rama oral fue del 6% vs 30% en la rama parenteral (p < 0,001). Las tasas de infección de la herida fueron también significativamente diferentes (6% grupo NE vs 30% grupo parenteral; p < 0,001) [16]. El segundo estudio, en 1983, demostró que el añadido de antibióticos parenterales a la NE oral, no tenía un efecto sustancial sobre las tasas globales de infección de la herida o de complicaciones sépticas, tales como abscesos intraabdominales, peritonitis no localizada, filtración anastomótica mayor, septicemia fecal o muerte debida a sepsis [17].

En ese estudio, 1.128 pacientes recibieron preparación con limpieza mecánica y NE y fueron luego randomizados para recibir cefalotina IV o un placebo. El estudio no halló una diferencia significativa en la tasa de infección (5,7%) con IV vs 7,8% sólo con antibióticos orales; p = 0,22) [17]. Sin embargo, en los pacientes que tuvieron una resección rectal, el valor de p se aproximó a la significación (p = 0,066) a favor del añadido de cefalotina IV [17].

En 1983, Kaiser y col. [24] condujeron un estudio prospectivo randomizado en donde 119 pacientes recibieron sólo cefoxitina IV o en combinación con NE y cefazolina IV. Los autores mostraron que en las operaciones que duraban más de 4 horas, los pacientes con terapia IV solamente, tuvieron una tasa de infección del 37,5%, y aquellos con terapia combinada tuvieron una tasa de infección del 0% (P < 0,05) [24]. Para todas las operaciones, independientemente de la duración, la tasa de infección para la terapia combinada fue del 3,2% y la tasa de infección para la monoterapia IV fue del 12,5% (P = 0,06).

A finales de la década de 1980, Lindsey y col. [25], condujeron estudios usando microscopía electrónica y mostraron que la NE oral era el régimen más efectivo para reducir la microflora colónica, tanto intraluminal como de la superficie mucosa. Smith y col. [26], sugirieron que esa supresión dual de la microflora colónica, podría ser la razón para el éxito clínico observado durante las 2 décadas previas cuando se usaba NE.

Década de 1990

Durante esa década hubo pocos estudios importantes investigando el uso de antibióticos para la cirugía colorrectal, comparado con las 2 décadas previas [27]. Los estudios en esa época fueron diseñados para evaluar los regímenes antibióticos parenterales óptimos [28-33]. Por ejemplo, Solla y Rothenberger [34], reportaron en 1990, que el 92% de los cirujanos usaban antibióticos orales y Nichols y col. [35], publicaron una encuesta de 471 cirujanos demostrando que el 86,5% utilizaba antibióticos orales con parenterales.

Un meta-análisis realizado por Song y Glenny [36], mostró que los antibióticos orales solos no eran tan efectivos como cuando se combinaban con parenterales. Además, Cappa y Eng [37], documentaron aumento de las tasas de infección de la herida, infección intraabdominal y filtración anastomótica, cuando se uso sólo cefoxitina parenteral, comparado con la combinación con profilaxis oral con NE.

Del 2000 al 2010

En el 2000, Galandiuk y Mortensen señalaron que el advenimiento de la NE oral fue una contribución significativa y uno de los más grandes avances en la seguridad de la cirugía del colon y recto [33]. La neomicina y la eritromicina no son antibióticos usados comúnmente para tratar infecciones, lo que hace que la resistencia sea un problema menor. Además, la NE ha sido usada por décadas sin evidencia de efectos colaterales mayores. Zmora y col. [38], condujeron una encuesta a 515 cirujanos colorrectales en 2003, que mostró que el 75% usaba rutinariamente antibióticos orales y un 11% adicional los usaba selectivamente.

Varios estudios en esa era, evaluaron la efectividad y necesidad de la preparación mecánica intestinal antes de la cirugía colorrectal electiva. En 2007, Jung y col. [39], publicaron un ensayo clínico multicéntrico randomizado involucrando a 1.343 pacientes, que concluyó en que la preparación mecánica no disminuía la tasa de complicaciones, y sugirió que podía ser omitida antes de la resección colónica electiva. No hubo diferencias significativas entre los 2 grupos en las complicaciones infecciosas y cardiovasculares. Varios meta-análisis han reiterado ese punto [40-43].

La mayoría de los artículos en esa época comenzaron a eliminar enteramente a los antibióticos orales como una rama del estudio, aun cuando el uso sólo de antibióticos IV resultó en tasas más altas de infección en la mayoría de los estudios. Por ejemplo, se realizaron estudios comparando el ertapenem y cefotetan, que demostraron que el ertapenem tenía una reducción más grande de la infección del sitio quirúrgico [18,44]. Aunque esos artículos son acreditados con haber llevado la profilaxis IV con una sola droga a su popularidad actual, ninguno de ellos permitió el uso de antibióticos orales, lo que impidió la comparación con la terapia combinada estándar prevalente.

Es curioso que el salto a la monoterapia IV comenzara sin datos claros que lo apoyaran. Las tasas de infección en el estudio de Itani y col. [18], fueron del 26% para el cefotetan y del 17% para el ertapenem, ambas más altas que las tasas de infección repetidamente demostradas para los regímenes con antibióticos orales (< 11%) [2,22,24,35,45-49]. No sorprendentemente, dado ese cambio en la investigación, el uso clínico de los antibióticos orales continuó declinando. En 2010, Markell y col. [50], reportaron que sólo el 36% de los cirujanos usaba antibióticos orales preoperatorios, una disminución sustancial de la década de 1990. Parece que varios factores llevaron a esa marcada declinación en el uso del antibiótico oral.

Primero, el artículo de Itani y col., recibió mucha atención en toda la comunidad médica. Además, las presiones comerciales en ese momento empujaron a los cirujanos a usar más antibióticos IV. Finalmente, la necesidad de la preparación mecánica en cirugía colorrectal comenzó a ser cuestionada y muchos cirujanos no creyeron necesario incluir la preparación antibiótica oral, si no le iban a hacer al paciente una preparación mecánica, considerando probablemente que los agentes orales sin la preparación mecánica podían no ser efectivos [51].

 

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