La resolución del caso: ¿Cuál es su diagnóstico?XXIX

 
Caso clínico n° XXIX. Serie ¿Cuál es su diagnóstico?

1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. Servicios de Clínica Médica Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Editores: Santiago Adriani (1), Dr. Francisco Consiglio (1), Dr. Roberto Parodi (1), Alcides Greca (1). Presentación: Cecilia Andreani (1).  Discusión: María Virginia Fernández Zenobi (1).  Anatomía Patológica: Martín Mondino (2), Susana Márquez (2), Ana Lía Nocito (2 ) 1) Primera Cátedra de Clínica Médica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario; Servicio de Clínica Médica. Hospital provincial Centenario. Rosario. Santa Fe. Argentina. 2) Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario.

 Antecedentes personales:

• HIV diagnosticado hace 12 años, en tratamiento con lopinavir/ritonavir y lamivudina. Carga viral indetectable. Recuento de linfocitos CD4 de 650/mm3.
• VHC, diagnosticada 1 mes previo a la consulta.
• Internaciones por infecciones urinarias y neumonía.
• Alergia a la penicilina.
• Gestas 5, cesáreas 5.
• Anticoncepción hormonal inyectable.
• De 1 año de evolución en estudio por el servicio de reumatología por eritema malar y frontal acompañado de fotosensibilidad y alopecia de cuero cabelludo, agregando en los últimos 9 meses artralgias y tumefacción de articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas, muñecas, rodillas y tobillos con afectación bilateral y simétrica.

Destacamos de sus estudios: función renal y hepatograma sin alteraciones, velocidad de eritrosedimentación (VES): 86 mm/1° hora, FAN y anti ADN no reactivos. Inicia tratamiento con prednisona en dosis de 15 mg/día, con mejoría parcial de los síntomas.

• Tres meses previos al ingreso, presenta factor reumatoideo (Látex y Rose Ragan) negativos, proteínas totales 7,78 g/dl, albúmina: 3,9 g/dl, anticuerpos vimentina citrulinado mutado negativo, función renal normal y examen de orina donde se constata proteinuria, por lo que se indica 5 mg/día de enalapril.

Examen físico:

Impresiona levemente enferma. Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.

Signos vitales: PA: 110/80mmHg, FC: 80  lpm,  FR: 16 rpm, Tº: 36.8 ºC. Sat: 96% (Fi02 0,21).

Cabeza y cuello: normocéfala, áreas de alopecia distribuidas difusamente en todo el cuero cabelludo. Conjuntivas pálidas, escleras blancas (Imagen 1). Eritema malar de bordes no definidos, que desaparece con la vitropresión (Imagen 2). Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Orofaringe rosada, sin lesiones ni úlceras. Mucosas semihúmedas. Cuello cilíndrico ,asimétrico. Se observa deformidad del mismo por la presencia de adenomegalias a predominio izquierdo, laterocervicales y supraclaviculares, móviles, intensamente dolorosas (Imágenes 2 y 3). Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulsos carotideos simétricos.

Imagen 1

Áreas de alopecia distribuidas difusamente en todo el cuero cabelludo

Imágenes 2 y 3

Eritema malar de bordes no definidos, que desaparece con la vitropresión. Cuello asimétrico. Adenomegalias a predominio izquierdo, laterocervicales y supraclaviculares, móviles, intensamente dolorosas.