Colectomía | 11 AGO 14

Estadificación del cáncer de colon: ganglios linfáticos

El objetivo de este estudio fue determinar si, desde que tuvo ligar la iniciativa del American Joint Committee on Cancer y del National Quality Forum, el número de ganglios linfáticos resecados ha aumentado y si dicho aumento se correlaciona con una estadificación mejorada.
Autor/a: Dres. Budde CN, Tsikitis VL, Deveney KE, Diggs BS, Lu KC, Herzig DO J Am Coll Surg 2014; 218(5): 1004-1011
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción

El cáncer de colon es la tercera enfermedad maligna más común en ambos sexos y la tercera causa más común de muerte en los EEUU [1]. La identificación de todos los ganglios linfáticos positivos es esencial para una adecuada estadificación. El sistema hospitalario, resección quirúrgica realizada por el cirujano, revisión del anatomopatólogo y factores individuales del paciente, juegan todos un rol en la cantidad de ganglios analizados. La estadificación precisa es particularmente importante en el cáncer de colon, porque la presencia de enfermedad ganglionar linfática es el determinante más importante para quienes reciben quimioterapia adyuvante [2]. La decisión del año 2002 del American Joint Committee on Cancer (AJCC) de establecer la identificación de un mínimo de 12 ganglios linfáticos, como el estándar en la resección del cáncer de colon, creó un incentivo nacional para incrementar el número de ganglios linfáticos obtenidos y analizados [3]. Ese incentivo fue reforzado con el apoyo del National Quality Forum (NQF) de la obtención y análisis anatomopatológico de, al menos 12 ganglios linfáticos, en las resecciones de cáncer colónico, como una medición de la calidad del desempeño [4].


Está bien establecido que en el cáncer no metastásico de colon, el estado ganglionar es el mejor predictor de la sobrevida del cáncer colorrectal [5-7]. Si se omiten ganglios positivos, el paciente estará subestadificado y probablemente no recibirá el tratamiento adyuvante apropiado para la prolongación de la vida [2]. La medición de calidad de examinar al menos 12 ganglios, se basa en la observación de que los pacientes con más ganglios examinados demostraron un incremento de la sobrevida [5-8]. Eso llevó a la asunción de que la obtención y examen de más ganglios linfáticos, resultará en tasas más altas de ganglios positivos y, por lo tanto, más pacientes recibiendo tratamiento adyuvante [6,8-10].

Wong y col., después de examinar la base nacional de datos sobre cáncer, concluyeron que la migración del estadio jugó un rol en el incremento de la sobrevida visto con el aumento en la obtención y evaluación ganglionar [8]. Cuando examinaron el California Cancer Registry, Namm y col., concluyeron en que hubo una subestadificación sustancial, después de la obtención y análisis de cantidades más bajas de ganglios linfáticos [6].

A pesar de esas observaciones, ese concepto ha sido recientemente desafiado [11-14]. Bui y col., examinaron el Ontario Cancer Registry y encontraron que aumentar la obtención de ganglios no se correlacionó con tasas más altas de enfermedad ganglionar positiva [13]. Del mismo modo, antes de las iniciativas del AJCC y NQF, 2 grandes estudios de programas de Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER), demostraron que un aumento en la obtención de ganglios no se correlacionaba con una categoría más alta en la estadificación de la enfermedad [11,12].

El objetivo de este estudio fue determinar si, desde que tuvo ligar la iniciativa del AJCC y del NQF, el número de ganglios linfáticos resecados ha aumentado, y si dicho aumento se correlaciona con una estadificación mejorada, definida como un número mayor de pacientes con ganglios positivos (estadio III) y/o sobrevida, dentro de la base de datos SEER, desde 2004 a 2010.



Métodos

Los datos fueron obtenidos de la base de datos SEER desde 2004 hasta 2010. El cáncer de colon fue definido como el adenocarcinoma que fue resecado en cualquiera de los siguientes sitios: ciego (código C180 del ICD-O-3), colon ascendente (código C182), ángulo hepático (C183), colon transverso (C184), ángulo esplénico (C185), colon descendente (C186), colon sigmoides (C187) o intestino grueso no especificado (C188, C189 o C260). Los casos anteriores a 2004 fueron excluidos, así como los casos de colectomía en los que el cáncer de colon era un sitio secundario metastásico.

Aquellos con pérdida de la información sobre estadificación (sin datos para las 4 categorías, T, N, M y estadio) fueron excluidos del análisis. Para cada comparación individual, se eliminaron a aquellos con pérdida de datos, incluyendo aquellos con Tx, Nx o Mx.

Los resultados investigados incluyeron distribución del número de ganglios examinados cada año, proporción de casos por estadio y componentes de la estadificación cada año, y sobrevida global. La mejora en la estadificación fue definida como el aumento en el porcentaje de pacientes con ganglios positivos (estadio III).

La comparación de las variables continuas a través del tiempo o del estadio, se hizo utilizando la prueba no paramétrica de Jonchkeere-Terpstra, para las tendencias a través de los niveles. Las variables categóricas fueron comparadas utilizando la prueba de chi-cuadrado y las tendencias en la membresía de la categoría fueron evaluadas mediante regresión lineal sobre el porcentaje. La sobrevida global en el tiempo fue estimada con las curvas de Kaplan-Meier y comparada con la prueba de log-rank para tendencia. Un modelo de riesgo proporcional de Cox fue usado para determinar el efecto en la sobrevida de varios predictores y ajustado por otros co-factores de confusión. El análisis multivariable incluyó: sitio de la enfermedad, estadio del cáncer y año de diagnóstico, como variables discretas, así como edad del paciente y número de ganglios linfáticos examinados, como variables continuas.



Resultados

Un total de 147.076 pacientes cumplió con los criterios de inclusión. Hubo 33.843 pacientes con estadio I, 45.978 pacientes con estadio II, 43.204 con estadio III y 21.552 con estadio IV. Los restantes 2.499 pacientes tuvieron una estadificación incompleta. Los datos demográficos y las características del tumor de los pacientes son listados en la Tabla 1. Se observó un aumento en la mediana del número de ganglios analizados secuencialmente por cada año examinado. El número mediano de ganglios examinados, en los especímenes de colon, en anatomía patológica en 2004 fue de 12 (rango intercuartilar [RIC]) 7 a 18 ganglios) y aumentó secuencialmente durante el período subsiguiente de 6 años, a 17 ganglios (RIC 12 a 33 ganglios) (p < 0,001).

•    TABLA 1: Información demográfica y del tumor para los pacientes examinados

En relación con el tumor primario, el porcentaje de enfermedad T1 se elevó una media de 0.18 puntos porcentuales cada año (95% intervalo de confianza [IC], 0,06-0,31; p = 0,01) y el porcentaje de enfermedad T3 disminuyó una media de -0,43 puntos porcentuales cada año (95% IC, -073 a -0,13; p = 0,02). La enfermedad T2 y T4 permaneció sin cambios (p = 0,27 y 0,39, respectivamente). Con relación a la enfermedad ganglionar, el porcentaje de enfermedad N0 y N1 permaneció sin cambios (p = 0,31 y 0,16, respectivamente), pero hubo un leve aumento en la enfermedad N2, con una media de 0,34 puntos porcentuales (95% IC, 0,08-0,59¸p = 0,02). Con respecto a la enfermedad metastásica, la enfermedad M0 aumento por una media de 0,18 puntos porcentuales (95% IC, 0,05-0,32; p = 0,02) y la enfermedad M1 disminuyó respectivamente.

Más notable fue que aun cuando el número de ganglios obtenidos estuvo claramente aumentando con cada año examinado, el porcentaje de pacientes con estadio III de la enfermedad no tuvo ningún cambio estadísticamente significativo. Hubo un leve descenso en el estadio II (media de -0,22 puntos porcentuales por año; 95% IC, -0,38 a -0,06; p = 0,02)  y en la enfermedad en estadio IV (media de -0,19 puntos porcentuales; 95% IC, -0,32 a -0,05; p = 0,02). El porcentaje de enfermedad en estadio I y estadio III no tuvo cambios (p = 0,06 y 0,07, respectivamente).

El porcentaje de sobrevida global a 5 años de la cohorte fue de 56,1%, con una mediana para el seguimiento alejado de 26 meses. La sobrevida global aumentó levemente con cada año examinado (p < 0,001), con una diferencia en la sobrevida global de 4,1% a 1 año, cuando se comparó 2010 con 2004. Del mismo modo, la sobrevida global por estadio aumentó levemente con cada año examinado (p < 0,001). Los aumentos en la sobrevida a 1 año en los estadios I, II, III y IV fueron de 2,0%, 3,1%, 3,1% y 11%, respectivamente, en pacientes que fueron sometidos a colectomía en 2010, comparados con aquellos que fueron colectomizados en 2004.

El análisis multivariado de riesgos proporcionales de Cox demostró una disminución estadísticamente significativa de la sobrevida global con el aumento del estadio de la enfermedad (con estadio I como referencia, la tasa de riesgo [TR] del estadio II = 1,587; 95% IC, 1,537-1,638; p < 0,001; estadio III, TR = 2,641; 95% IC, 2,561-2,723; p < 0,001) y estadio IV, TR = 9,694; 95% IC, 9,395-10,002; p < 0,001). Usando la localización cecal como referencia, no hubo diferencia en la sobrevida si la ubicación del cáncer era el ángulo hepático o el colon transverso (p = 0,70 y 0,48, respectivamente), pero hubo una sobrevida mejorada en la localización en el colon ascendente (TR = 0,970; 95% IC, 0,945-0,996; p = 0,02), ángulo esplénico (TR = 0,951; 95% IC, 0,905-0,998; P = 0,04), colon descendente (TR = 0,902; 95% IC, 0,865-0,940; p < 0,001) o en el colon sigmoides (TR = 0,846; 95% IC, 0,825-0,868; p < 0,001). Hubo una disminución estadísticamente significativa en la sobrevida con cada año adicional en la edad del paciente al momento del diagnóstico (TR = 1,041; 95% IC, 1,040-1,042; p < 0,001).

Utilizado 2004 como referencia, no hubo diferencia estadísticamente significativa en la sobrevida si el diagnostico se hizo en 2005, 2006 o 2007 (P = 0,49; 0,31 y 0,08; respectivamente); sin embargo, si el diagnóstico se hizo en 2008 o después, hubo una mejoría estadísticamente significativa en la sobrevida (año 2008, TR = 0,962; 95% IC, 0,931-0,995; P = 0,02); año 2009, TR = 0,945; 95% IC, 0,909-0,982; p < 0,001); año 2010, TR = 0,842; 95% IC, 0,798-0,888; P< 0,001). Cuando se controló por estadio, lugar de la enfermedad, edad y año de diagnóstico, hubo un beneficio pequeño en la sobrevida global con un mayor número de ganglios obtenidos (TR = 0,987 por cada ganglio adicional removido; 95% IC, 0,986-0,988; p < 0,001) (Tabla 2).

•    TABLA 2:
Análisis multivariado de Cox para sobrevida global, ajustado por estadio, sitio de la enfermedad, edad, año de diagnóstico y número de ganglios examinados

 

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