Granuloma anular como un posible efecto adverso del topiramato

Descripto primero en 1895, el granuloma anular (GA) es una enfermedad relativamente común, autolimitada que puede afectar a niños y adultos. Puede asociarse con enfermedades particulares, como diabetes mellitus, malignidades y enfermedades tiroideas, y con el uso de algunas drogas.

El topiramato fue utilizado inicialmente como anticonvulsivante. También está aprobado por la FDA para la prevención de migrañas.  Se han observado varios efectos adversos incluyendo, somnolencia, fatiga, parestesia, anorexia y pérdida de peso, mareos, confusión y dificultades relacionadas con la memoria.

Reporte del caso:

Se reporta el caso de una mujer de 50 años que inició topiramato en dosis de 50 mg/d en enero del 2010 para profilaxis de cefalea severa. Luego de un mes, la mujer presentó dolor, nódulos purpúricos que se localizaban inicialmente en tobillo izquierdo y luego se expandió a pierna izquierda. Se realizó biopsia de piel de un nódulo de tobillo (Fig 1). El examen histopatológico reveló infiltrado linfohistiocítico, degeneración del colágeno y depósito de mucina (Fig 2), todos característicos de GA. La terapia con corticoides tópicos de alta potencia y la inyección de corticoides en el área afectada fue inefectiva.

Figura 1 Presentación clínica de granuloma anular luego del tratamiento con topiramato.



Figura 2 Examen histopatológico de una biopsia de la lesión mostró infiltrado linfohistiocitario, degeneración de colágeno, y depósito de mucina en un patrón intersticial.

A los 2 meses, el paciente suspendió el tratamiento con topiramato por pérdida de peso significativa (más de 7 kg).

Los análisis de sangre y orina mostraron resultados normales. El test del virus de inmunodeficiencia humana (HIV) y la serología de hepatitis fueron negativas.

La tomografía computada total fue negativa, y no se encontraron signos de neoplasias. El paciente no utilizó otras drogas con asociación de desarrollo de lesiones granulomatosas.

Dos semanas luego de discontinuar el topiramato, presentó resolución completa de las lesiones cutáneas; manifestando lesiones de hiperpigmentación post inflamatoria en el seguimiento al mes (Fig 3).

Figura 3  Dos semanas posteriores a la suspensión de topiramato, el granuloma anular curó

A los dos años, debido a la recaída de episodios de dolor de cabeza severos y aumento de peso, el paciente decidió reiniciar el topiramato sin consultar a un médico.

A las dos semanas, reapareció el GA en la misma zona y desapareció a las pocas semanas de la discontinuación de la droga.

La primera asociación entre GA y drogas se reportó en 1980.  Desde entonces, se han realizado otras observaciones de asociación entre GA y varias drogas.

En estos casos, la erupción cutánea luego de iniciar topiramato apareció en un periodo de 5 a 9 años. 
La regresión de estas erupciones luego de discontinuar la terapia se manifestó entre 2 semanas y 3 meses luego que de suspendido el uso de topiramato.

El presente caso demuestra la existencia de una relación causal entre la ocurrencia de GA y topiramato.

Se ha descripto la resolución espontánea de lesiones individuales de GA.  Esto puede explicar el primer paso hacia la resolución en este caso pero no la resolución completa de GA luego de la reexposición de la droga.

En conclusión, los autores piensan que es posible una asociación actual entre GA y topiramato dado que: el GA aparece sólo luego de la iniciación del topiramato; la lesión cutánea desapareció luego de discontinuar el topiramato; la lesión granulomatosa reapareció con la administración de topiramato en la misma región y con las mismas características de la primera lesión; y la misma curó luego de suspender el topiramato.

El paciente no presentaba antecedentes pasados ni recientes de otras condiciones asociadas con GA, pero la literatura incluye sólo dos casos que pueden confirmar esto.

El mecanismo por el cual el topiramato origina GA permanece desconocido.  Sin embargo, puede esperarse que el incremento del uso de topiramato para profilaxis de la cefalea y más recientemente, para el tratamiento de la obesidad ocasionará nuevas descripciones sobre este efecto adverso relacionado con la piel.

 

¿Qué aporta este artículo a la práctica dermatológica?.

El granuloma anular (GA) es una enfermedad relativamente común, auto-limitada que puede asociarse con enfermedades como la diabetes mellitus, malignidad y enfermedades tiroideas, y con el uso de algunas drogas.  El topiramato está aprobado para la prevención de la migraña.  Sus efectos adversos incluyen somnolencia, fatiga, parestesia, anorexia, pérdida de peso, y otras anormalidades.

Se han reportado asociaciones entre el uso de topiramato y reacciones símil GA.  Basado en el caso actual, parecería existir una asociación actual entre GA y topiramato ya que el GA apareció luego de iniciar topiramato y que resolvió luego de discontinuar el topiramato y que el GA reapareció con la administración de topiramato en el mismo área con las características previas; y que la lesión curó luego de suspender el topiramato.