Protección gástrica en el paciente crítico. ¿Qué fármaco?

Introducción

Los antagonistas de los receptores H2 de la histamina (ARH2) y los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son utilizados habitualmente en la UCI para la prevención de las hemorragias gástricas en los pacientes ventilados.

Últimamente ha habido una tendencia hacia un mayor uso de los primeros desde que se describió una posible interacción de los IBP con el clopidogrel, aunque estos tienen una acción inhibitoria de la secreción gástrica más potente.

Por otro lado, la supresión de la secreción ácida gástrica se ha relacionado con un aumento de las complicaciones infecciosas, en especial, las neumonías asociadas a ventilación mecánica y las infecciones por Clostridium difficile [1]. El objetivo de este estudio es evaluar la incidencia de hemorragias e infecciones en pacientes críticos tratados con estos fármacos.
     
Resumen

Se trata de un estudio de cohorte farmacoepidemiológico de pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM) durante 24 horas o más a los que se le administraron ARH2 o IBP durante 48 horas o más, mientras estaban intubados, en 71 hospitales durante los años 2003 y 2008.

Se emplearon modelos de regresión multivariable ajustados por grado de propensión y emparejados por propensión para controlar los factores de confusión. El desenlace principal fue el número de códigos CIE-9 de hemorragia, neumonía e infección por C. difficile 48 horas o más después del inicio de la VM invasiva.

De 35.312 patientes, 13.439 (38,1%) fueron tratados con ARH2 y 13.439 (38,1%) IBP. Las hemorragias gastrointestinales (2,1% contra 5,9%; P < 0,001), las neumonías (27% contra 38,6%; P < 0,001), y las infecciones por C. difficile (2,2% contra 3,8%; P < 0,001) fueron menos frecuentes en los pacientes tratados con ARH2.

Después de ajustar para el nivel de propensión y covariables, la OR de hemorragia gastrointestinal (2,24; IC 95% 1,81-2,76), neumonía (1,2; IC 95% 1,03-1,41), e infección por C. difficile (1,29; IC 95% 1,04-1,64) fueron mayores para los IBP. Similar resultado se obtuvo en los modelos de propensión emparejados de 8.799 pacientes de cada cohorte.
     
Comentario

Los hallazgos de este estudio contradicen la hipótesis de que a mayor inhibición de la secreción ácida gástrica menor riesgo de hemorragia, y van en contra de las recomendaciones de algunas guías clínicas, como las de la “Surviving Sepsis Campaign”.