Impacto de la interrelación vitreomacular sobre el tratamiento con ranibizumab contra la DMAE

Varios estudios clínicos han establecido como norma el tratamiento con ranibizumab contra la neovascularización coroidal subfoveal en pacientes con DMAE. Investigaciones farmacológicas demostraron la difusión rápida e intensiva a través de las capas retinianas, con una amplia inhibición del FCEV en el tejido neurosensorial. Asimismo, se pudo medir una disminución significativa del FCEV intraocular luego de la inyección de ranibizumab en ojos con DMAE. Se continúa discutiendo cual es el régimen de tratamiento más adecuado para estos pacientes. En general, se administra el tratamiento a discreción, tratando de reducir la cantidad de inyecciones y controlar al mismo tiempo la patología.

Estudios multicéntricos han proporcionado datos sólidos sobre la efeicacia de ranibizumab en general, asimismo han mostrado heterogeneidad de respuesta al tratamiento. Como ranibizumab se administra mediante inyección intravítreo, prestaremos especial atención al cuerpo vítreo. Durante la juventud, el cortex vítreo, capa densa de fibras de colágeno, está agarrada a la membrana limitante interna de la retina, más firmemente en la base del vítreo, el disco óptico y alrededor de la foveola. Con la edad, comienza un desprendimiento fisiológico del vítreo en la región perifoveal, que culminará con el desprendimiento total del vítreo posterior. Varias investigaciones han indicado que la población con DMAE sufre un desprendimiento anormal del vítreo. No se ha esclarecido si la adhesión vitreomacular es mayor en pacientes con DMAE exudativa.

El presente estudio tiene como finalidad investigar el efecto de la configuración vitreomacular sobre la eficacia del tratamiento intravítreo con ranibizumab.

Pacientes y métodos:

Participaron 353 pacientes con neovascularización coroidal, que recibieron por primera vez tratamiento mensual o trimestral con ranibizumab.

Se clasificó la configuración vitreomacular de acuerdo a los resultados de tomografías de coherencia óptica mensuales de la siguiente forma: adhesión vitreorretiniana posterior contínua, adhesión vitreomacular, desprendimiento parcial de vítreo sin contacto vitreomacular o desprencimiento total del vítreo posterior. También se controló mensualmente la agudeza visual mejor corregida y el espesor de la retina central.

Ejemplos de configuración vitreomacular. Las flechas muestran la adhesión del vítreo y las puntas de flecha muestran desprendimiento de vítreo. A. Adhesión total del vítreo. La membrana limitante está en contacto con la superficie de la retina a lo largo de toda la sección. B. Adhesión vítreomacular. Se observa desprendimiento de vítreo nasal y temporalmente; el área macular central muestra adherencia de vítreo sin componentes de tracción. C. Tracción vitreomacular: Adhesión localizada, en ángulo en el centro foveal. La superficie retiniana está visiblemente distorsionada. D. Sin contacto vitreomacular. Se puede ver el  límite del vítreo, pero no hay contacto con la superficie retiniana. Esta configuración supondría desprendimiento de vítreo con adhesión en el nervio óptico. E. Desprendimiento del vítreo posterior. Se clasificaron de esta forma las imágenes en las que no se puede ver el límite del vítreo.

En el presente estudio se identificó a la configuración del vítreo como un factor relevante para la eficacia del tratamiento con ranibizumab. Aún no se ha podido determinar si la configuración vitreomacular es causante o está relacionada a otras condiciones.

El desprendimiento del vítreo posterior fue la configuración vitreomacular más frecuente en esta población de edad avanzada con DMAE, observándose en 64,3% de los ojos estudiados.

Las fortalezas específicas del presente estudio fueron que se compararon dos regímenes de tratamiento de manera directa y que todos los pacientes fueron rigurosamente sometidos a controles mensuales, estandarizados tanto funcionales como morfológicos. Se pudieron observar progresos similares en la AVMC en los pacientes con tratamiento mensual y trimestral, con desprendimiento de vítreo. Esto es importante, ya que por primera vez se demostró que un subgrupo importante de pacientes pudo ser tratado efectivamente con inyecciones trimestrales de ranibizumab, reduciéndose significativamente el tratamiento y los controles.

Por otro lado, los pacientes que presentaron un desprendimiento progresivo de vítreo y el grupo con adhesión vitreorretiniana presentaron resultados opuestos al grupo con desprendimiento total de vítreo posterior, el tratamiento mensual fue claramente superior al trimestral. El progreso de la visión con inyecciones mensuales fue excelente y superó al del grupo con desprendimiento total de vítreo. Sin embargo, estos grupos tratados trimestralmente continuaron perdiendo la función y los resultados fueron inferiores a los del grupo de tratamiento mensual.

En la actualidad existen pocas investigaciones sobre la repercusión de la configuración vitreomacular sobre el tratamiento anti-FCEV, todas son retrospectivas y con escaso número de pacientes.

En el presente estudio, los pacientes con desprendimiento progresivo (dinámico), generalmente ganaron más visión que los pacientes con adhesión vitreomacular (estable), aunque en línea de base la agudeza visual mejor corregida de ambos grupos fue similar.

Como los resultados individuales dentro de cada grupo estuvieron fuertemente vinculados al régimen de tratamiento, es probable que esto se deba a mecanismos farmacocinéticos. Los ojos con desprendimiento progresivo y con adhesión vitreomacular presentan un compartimiento de fluido entre el vítreo y la retina. Debido al excelente resultado del tratamiento mensual en estos grupos, podemos suponer que hubo una alta concentración de la droga en el pequeño compartimiento durante el tratamiento mensual, mientras que la concentración fue insuficiente y los resultados visuales inferiores con el tratamiento trimestral. En ojos con desprendimiento de vítreo, el compartimiento de fluidos es más grande, la concentración es menor y los resultados terapéuticos similares con ambos regímenes. No obstante no se han podido esclarecer los mecanismos fisiológicos y farmacocinéticos detrás de estas diferencias entre los distintos grupos según la configuración vitreomacular, deberá seguir investigándose el tema, para encontrar una explicación a este fenómeno.

Conclusiones:
La configuración vitreomacular tiene un efecto significativo sobre la eficacia del tratamiento con ranibizumab en pacientes con DMAE neovascular. Los pacientes con desprendimiento de vítreo requerirían tratamiento menos frecuente. Los pacientes con desprendimiento progresivo (dinámico) y con adhesión vitreomacular se benefician con un tratamiento más intensivo. Este estudio podría servir como punto de partida para futuras investigaciones y para la toma de decisión individual según el tipo de paciente con DMAE neovascular.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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