Comorbilidades en psoriasis

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria multisistémica que afecta la piel y articulaciones.  Existen varios reportes en que los pacientes con psoriasis tienden a presentar enfermedades concurrentes que se denominan comorbilidades.  La elección del tratamiento de la psoriasis puede influenciarse por su coexistencia, y los tratamientos sistémicos de la psoriasis con ciertas drogas pueden impactar negativamente.

Los dermatólogos deben tener en cuenta estas asociaciones ya que se pueden detectar temprano, permitiendo una intervención precoz que puede mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Comorbilidades en psoriasis.
Las comorbilidades pueden clasificarse como físicas y psicológicas (tabla 1) y figura 1.  Onumah y col observaron que la severidad de la psoriasis presagia un riesgo serio para el desarrollo de estas comorbilidades; los pacientes con psoriasis cutánea moderada a severa tienen mayor asociación con estas comorbilidades, que pueden relacionarse a través de mecanismos patogénicos comunes.

Las comorbilidades pueden incrementarse con la edad, un estudio encontró que los pacientes mayores de 65 años presentaban una prevalencia más alta de hipertensión, hipertrofia ventricular izquierda, relación cintura-cadera, diabetes mellitus y niveles elevados de glucosa en sangre. 

Los pacientes con psoriasis tienen un incremento de 4 veces el riesgo de diabetes tipo 2, 3 veces más el riesgo de infarto de miocardio y expectativa de vida acortada de 4 años comparada con los controles sanos.  Casi la mitad de todos los pacientes con psoriasis mayores de 65 años tienen al menos 3 comorbilidades.  En un estudio, los pacientes con psoriasis severa fallecieron 3-4 años más temprano que los pacientes sin psoriasis.

Tabla 1

 
Figura 1: Comorbilidades asociadas con psoriasis.

Patogénesis de la psoriasis y comorbilidades.

Mientras que los numerosos loci de susceptibilidad de psoriasis y artritis psoriásica (PsA) explican sólo una parte de la heredabilidad de la enfermedad, nuevos modelos de la patogénesis de la psoriasis combinan la función de barrera cutánea, vía de T-helper (Th17), inmunidad innata, vías de señal, vía Th 2, e inmunidad adaptativa involucrando células T CD8.  Estos estudios ilustran la importancia de los queratinocitos y del sistema immune en la fisiopatología de la psoriasis.

Estudios adicionales investigan el rol de la actividad y severidad de la psoriasis como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedades metabólicas, aterosclerosis e infarto de miocardio y del rol del tratamiento de la psoriasis en alterar el riesgo de estas comorbilidades.

Las vías inflamatorias comunes y la predisposición genética para patrones específicos en la respuesta inmune pueden jugar un rol vital en la evolución de las condiciones asociadas, ej antígeno leucocitario humano HLA Cw6 en psoriasis y PsA, factor de necrsosis tumoral alfa (TNF-a) en psoriasis y PsA, e interleuquina (IL)-12/23 en psoriasis y enfermedad de Crohn (CD). 

Azfar y Gelfand encontraron que los loci de susceptibilidad en psoriasis, genes de susceptibilidad PSORS 2, PSORS 3 y PSORS 4 se asocian con loci de susceptibilidad para síndrome metabólico, diabetes tipo 2, hiperlipidemias familiar y enfermedad cardiovascular (CV). 

Se han identificado varias regiones en los cromosomas 16, 6, 4 y 3 mientras que los marcadores genéticos se relacionan a psoriasis y CD.  Los loci de susceptibilidad de psoriasis, CD y colitis ulcerosa (UC) se encuentran en el locus 6P21, un área que abarca la mayoría de los complejos de histocompatibilidad. 

Esta área incluye el locus 3 de la enfermedad inflamatoria intestinal (IBD3) que involucra la CD y UC y el locus PSORS 1 involucrado en la psoriasis.  Además, varios genes relacionados con el complejo no mayor de histocompatibilidad, como el receptor de IL-23 y los genes IL-12B, también se han asociado con psoriasis, CD, y UC.

Además de una correlación genética, existen vías de inflamación comunes para psoriasis y IBD.  La psoriasis y CD están mediadas por linfocitos T-helper 1 (Th1) produciendo citoquinas como el TNF-a e interferón gamma (IFN)-y.  Las células Th 17 juegan un rol vital en psoriasis y CD, produciendo IL-17, IFN-y, y citoquinas IL-21.  Se observó incremento de los niveles de IL-17 y 23 en la lámina propia de los pacientes con CD, en el suero y en las lesiones cutáneas de los pacientes con psoriasis.

Comorbilidades psicosociales.
La psoriasis se asocia con una variedad de problemas psicológicos, incluyendo pobre autoestima, disfunción sexual, ansiedad, depresión e ideación de suicido, reportados como del 67% en un estudio.  Esto no es sorprendente ya que las comorbilidades psicosociales es más probable que ocurran en enfermedades crónicas, con problemas de abuso de alcohol y cigarrillo. 

Estas comorbilidades psicológicas no son siempre proporcionales o predecidas por otras medidas de la severidad de la enfermedad como el compromiso de superficie corporal o la severidad de las placas.  Se ha sugerido que es esencial incluir medidas de morbilidad psicológica al determinar la severidad y eficacia de los tratamientos debido al rol sustancial que juega el impacto psicosocial en la percepción de la severidad de la enfermedad, calidad de vida y curso de la enfermedad.

Múltiples estudios han concluído que los pacientes con psoriasis se sienten avergonzados y evitan las interelacionanes sociales.

En un estudio, se sugirió que los pacientes que desarrollan psoriasis a edades más tempranas pueden tener mayor sensación de estimagmatización que los que desarrollan la enfermedad más tarde.

Kimball y col encontraron que los pacientes con psoriasis presentaban mayor riesgo de desarrollar enfermedades psiquiátricas vs los pacientes controles (5.13% vs 4.07), especialmente depresión (3.01% vs 2.42) y ansiedad (1.81% vs 1.35%).  Otros estudios han demostrado hasta un 45% de prevalencia de ansiedad entre los pacientes con psoriasis, más comúnmente en mujeres.  Un estudio ha encontrado que las mujeres con psoriasis presentan mayor depresión que los hombres con psoriasis.  La depresión e ideación suicida son relativamente más comunes en pacientes con enfermedad psoriásica extendida que en las enfermedades leves.

Kremers y col observaron que los pacientes con psoriasis tienen mayor prevalencia de consumo de alcohol y cigarrillos.  La psoriasis parece exacerbarse con el hábito del consumo de alcohol.  La cantidad de consumo de alcohol puede relacionarse con mayor incidencia y severidad de la psoriasis. 

Los mecanismos por los cuales el alcohol afecta la psoriasis incluyen la producción de citoquinas pro-inflamatorias, estimulación de linfocitos y proliferación de queratinocitos, e incremento de susceptibilidad a las infecciones.  El TNF alfa juega un rol crucial en la hepatitis alcohólica.  El abuso de alcohol puede predisponer a un incremento del riesgo de enfermedad hepática y de interacciones a drogas.  En psoriasis es común la enfermedad hepática alcohólica y no alcohólica.

Por lo tanto la psoriasis ocasiona incapacidad psicosocial significaiva y comorbilidades psicológicas, que originan resultados pobres en los tratamientos y empeoramiento o precipitación de la enfermedad.  Esta faceta de la enfermedad debería tratarse por psicología.

Artritis psoriásica (PsA).
Es la asociación más común.  Se discute separadamente en otro artículo.

Síndrome metabólico.
La psoriasis se asocia con el síndrome metabólico, que comprende obesidad, elevación de los triglicéridos, lipoproteínas de alta densidad bajas (HDL), insulino resistencia, e hipertensión.  Su importancia radica en su habilidad a predisponer enfermedad CV. 

Los criterios del Panel de Tratamiento III de Aldultos  (ATPIII) para el diagnóstico de síndrome metabólico incluye 3 o más de los siguientes: triglicéridos ≥ 150 mg/dl (1.7 mmol/l), HDL colesterol < 40 mg/dl (1.03 mmol/l) en hombres y < 50 mg/dl (1.29 mmol/l) en mujeres, glucosa en ayunas ≥ 100 mg/dl (5.6 mmol/l) o diabetes tipo 2 diagnosticada previamente, presión arterial ≥ 130/85 mmHg o con medicación antihipertensiva, y obesidad central (definida como circunferencia de cintura ≥ 90 cm en hombres y ≥ 80 cm en mujeres, acorde a los criterios étnicos para los Asiáticos.

La característica más común del síndrome metabólico en los pacientes con psoriasis era la obesidad abdominal, seguida de hipertrigliceridemia y bajos niveles de HDL.  La prevalencia fue mayor en mujeres que en hombres con psoriasis.  La obesidad es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de psoriasis. 

Sterry y col encontraron que los pacientes obesos eran más propensos a desarrollar psoriasis severa (ej más del 20% de superficie corporal).  La obesidad intraabdominal estaba directamente relacionada con el síndrome metabólico.  Varios estudios han mostrado que la psoriasis se asocia con dislipidemia aterogénica con incremento de los niveles de colesterol total, triglicéridos, lipoproteínas de baja densidad (LDL), lipoproteínas de muy baja densidad y lipoproteína A, bajos niveles de HDL y de apolipoproteína B.

Las mujeres con psoriasis muestran un 63% de riesgo incrementado de diabetes futura comparado con mujeres sin psoriasis.  Además de la relación entre psoriasis y elevación de la glucosa en sangre y presión arterial en el contexto del síndrome metabólico, estudios observacionales han detectado asociaciones independientes entre psoriasis, hipertensión arterial y diabetes.

La fisiopatología del síndrome metabólico se atribuye a la insulino resistencia mediada por adipocitoquinas, como el TNF-alfa, leptina y adiponectina.  El factor de riesgo predominante subyacente es la adiposidad visceral. 

Los niveles elevados de leptina y su receptor se encuentran en el suero y piel de pacientes con psoriasis, por lo que se piensa que resulta del almacenamiento adiposo como así también del proceso inflamatorio.

La adiponectina es una hormona circulante producida por adipocitos que tiene actividad antiinflamatoria por suprimir la producción de TNF-alfa, Il-6 e INF gamma, mejorando la sensibilidad a la insulina con efectos antiaterogénicos.  La leptina, producida por adipocitos, participa de procesos inmunes e inflamatorios, estimulando la liberación de citoquinas proinflamatorias.  La adiponectina ejerce una acción opuesta promueve la sensibilización a la insulina, reduciendo la producción de TNF-alfa y la actividad fagocítica de los macrófagos.

La obesidad, principalmente la visceral causa hipoadiponectinemia, que ocasiona un mayor riesgo CV.  Existe un estado de inflamación crónica de bajo grado en pacientes obesos y esto podría explicar el rol que juega la obesidad en el desarrollo de psoriasis y un reporte nuevo mostró una correlación directa entre obesidad medida acorde a diferentes parámetros y severidad de la psoriasis. 

Se encuentran niveles elevados de TNF-alfa, IL-6 y PCR en pacientes con alto índice de masa corporal.  Esto puede ocasionar alteraciones en la sensibilidad/resistencia a la insulina y mayor estrés oxidativo y producción de radicales libres.  Estas citoquinas proinflamatorias podrían afectar el curso y presentación de la psoriasis.  Las comidas que contienen ácidos grasos libres pueden activar los toll-like receptor 4 en la superficie celular de los adipocitos y macrófagos, produciendo un estado de insulino resistencia.

Es probable que el estado de inflamación crónica de bajo grado y los factores de riesgo tradicionales contribuyan a la predisposición de los pacientes con psoriasis a CV y comorbilidades metabólicas.  Boehncke y col han propuesto el concepto de marcha psoriásica, que sugiere una relación causal entre psoriasis como condición inflamatoria y comorbilidad CV.

Acorde a esta hipótesis, la inflamación sistémica puede causar insulino resistencia, que gatilla disfunción de células endoteliales, ocasionando ateroesclerosis y finalmente infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.

Enfermedad CV y Psoriasis.
Existen datos que apoyan la asociación de psoriasis y riesgo CV, especialmente en casos de psoriasis severa, donde los pacientes reciben drogas sistémicas y/o han sido hospitalizados por psoriasis.  La alta prevalencia de factores de riesgo CV puede predisponer al incremento de riesgo de ateroesclerosis y de infarto de miocardio.  La psoriasis confiere un riesgo independiente para infarto de miocardio, siendo el riesgo relativo mayor en pacientes jóvenes con psoriasis severa.

Las condiciones CV asociadas significativamente con psoriasis son enfermedad isquémica cardiaca, angina e infarto de miocardio; enfermedad cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, e infarto cerebrovascular; enfermedad vascular periférica.  Las condiciones CV esporádicamente asociadas con psoriasis son arritmia, enfermedad cardíaca estructural, e hipertensión pulmonar.  Los cambios CV subclínicos asociados significativamente con psoriasis son calcificación arterial coronaria, rigidez arterial, e incremento del grosor de la íntima-media.

La psoriasis podría asociarse con disfunción endotelial, por aumento de citoquinas pro-inflamatorias como así también anormalidades metabólicas.  Los disbalances Th1/Th2 están involucrados en la patogénesis de ateroesclerosis y psoriasis.  Las citoquinas proinflamatorias IFN gamma, TNF alfa, IL-1, e IL-6, pueden favorecer el desarrollo de aterosclerosis y de síndrome coronario agudo como así también psoriasis. 

Se piensa que la osteopontina, una glicoproteína inflamatoria que ejerce efecto de citoquina Th1 juega un rol en el desarrollo de ateroesclerosis.  La psoriasis es un factor de riesgo independiente para los niveles de osteopontina elevados.

El uso de inhibidores de TNF-alfa para psoriasis se asocia con una reducción significativa en el riesgo de infarto de miocardio comparado con el tratamiento tópico.  Este estudio encontró que el uso de inhibidores TNF alfa para psoriasis se asoció con menor incidencia de infarto de miocardio no estadísticamente significativa comparado con el tratamiento con agentes orales o fototerapia.

Psoriasis, hígado y tracto gastrointestinal.
La enfermedad de hígado graso no alcohólica (NAFLD) es más prevalente en pacientes obesos sin exposición a una causa obvia.  Incluye un espectro de condiciones variando de un hígado graso simple hasta una esteatohepatitis no alcohólica (NASH), que puede ocasionar fibrosis, cirrosis, y eventualmente hepatocarcinoma.  El NAFLD es la manifestación hepática del síndrome metabólico.  Ocasiona disfunción endotelial, originando enfermedad CV.

En un estudio reciente, la frecuencia de NAFLD en pacientes con psoriasis fue remarcablemente mayor que en controles (47% vs 28%).  Los pacientes con psoriasis y NAFLD es más probable que tengan síndrome metabólico y PCR e IL-6 significativamente más altas y niveles séricos de adiponectina más bajos que los pacientes con psoriasis sóla.  Los pacientes con psoriasis y NAFLD (y específicamente esteatohepatitis no alcohólica-NASH) presentan riesgo incrementado de hepatotoxicidad inducido por metotrexato.

En un estudio de India, la ocurrencia de NAFLD fue mayor en pacientes con psoriasis que en controles (17.4 vs 7.9%).  Los pacientes con NAFLD en el grupo psoriasis era más probable que tuvieran síndrome metabólico y diabetes que aquellos con psoriasis sóla.  El primer grupo tenía una mayor duración de la psoriasis y artritis.  Los pacientes con psoriasis y NAFLD presentaban enfermedad más severa.  Los pacientes con psoriasis presentan NAFLD más severa que controles reflejado por la esteatosis, NASH y score de fibrosis.