Probióticos, atopía y asma | 25 NOV 13

Administración de probióticos en la vida temprana, atopía y asma

Meta-análisis para evaluar el efecto de probióticos en la incidencia de asma y atopía.
Autor/a: Dres. Nancy Elazab, Angelico Mendy, Janvier Gasana, Edgar R. Vieira, Annabelle Quizon and Erick Forno. Pediatrics 2013; 132; e666

La prevalencia mundial de enfermedades alérgicas tales como el asma, la dermatitis atópica, y la rinoconjuntivitis alérgica es significativa y se ha incrementado en las últimas décadas. Actualmente, se estima que un 20% de la población mundial sufre de algún tipo de trastorno alérgico. La hipótesis de la higiene, formulada como un probable explicación para el aumento de la prevalencia de las enfermedades alérgicas, sugiere que el aumento de la limpieza, la reducción del tamaño de la familia, y la disminución de las infecciones en la infancia han disminuido la exposición a los microbios, que desempeñan un papel crucial en la maduración del sistema inmune del huésped durante los primeros años de vida.

La flora microbiana intestinal, o microbioma, puede contribuir a la patogénesis de las enfermedades alérgicas debido a su efecto sustancial sobre la inmunidad de la mucosa. La exposición a una flora microbiana normal temprano en la vida permite un cambio en el equilibrio de linfocitos T helper 1 (Th1) / linfocitosT -helper 2 (Th2), favoreciendo la respuesta de células Th1. Las enfermedades atópicas, por el contrario, implican respuestas Th2 a alérgenos; las respuestas alérgicas anormales se cree que surgen en ausencia de un microbioma intestinal normal mientras que el sistema inmunológico está todavía en desarrollo, produciendo un cambio en el balance de citoquinas Th1/Th2 hacia una respuesta Th2, y una activación consecuente de citoquinas Th2 tales como la Interleuquina (IL)-4, IL-5 e IL-13, así como una mayor producción de inmunoglobulina (Ig) E.

Los probióticos, definidos como "microorganismos vivos, que, cuando se administran en cantidades adecuadas, confieren un beneficio de salud para el huésped" por la Organización Mundial de la Salud, potencialmente pueden modular la respuesta inmune, lo que resulta en la estimulación de citoquinas Th1 que pueden suprimir las respuestas Th2. Por lo tanto, varios estudios fueron diseñados para examinar la eficacia de los probióticos en muchos trastornos alérgicos. Sin embargo, los resultados en la atopía y el asma han sido contradictorios, y varios de estos informes pueden no haber tenido el poder suficiente. En el presente estudio, los autores realizaron un meta-análisis de estudios aleatorizados controlados para determinar si la administración de probióticos durante el embarazo y/o después del nacimiento disminuye la incidencia de atopía y asma en niños pequeños en comparación con el placebo.

Métodos

Se registra un protocolo del meta-análisis en PROSPERO (Registro Número: 42013004176) ( http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.asp?ID=CRD4201300416 ).

Fuentes de datos

Se realizaron búsquedas en Medline, Highwire, Web de Conocimiento, en el Índice Acumulativo de Literatura sobre Salud y Enfermería, y en el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados de estudios aleatorizados que evaluaran el efecto de la suplementación con probióticos en las enfermedades alérgicas en niños hasta marzo de 2013.

En todas las bases de datos se utilizaron las siguientes palabras claves: "probióticos" en asociación con "asma",  "sibilancias", "rinitis", “atopía", "alergia", "inmunoglobulina", "IgE", "sensibilización", o "eczema". En Medline, los autores realizaron la búsqueda en base a los siguientes términos médicos: Probiótico Y (Asma o Sibilancias o Rinitis o Fiebre del Heno o Atopía o Alergia o Inmunoglobulina o IgE o Sensibilización o Eczema). La búsqueda se limitó a niños utilizando los límites "Humanos" y "Niño: nacimiento – 18 años". Además, los autores evaluaron manualmente las referencias de los artículos seleccionados para buscar estudios adicionales pertinentes.

Selección de los estudios

Todos los estudios recuperados de las diferentes bases de datos utilizando las estrategias de búsqueda antes mencionadas fueron derivados a un programa de gestión de referencia con base Web (Refworks [Pro-Quest, Ann Arbor, MI]), con eliminación de los duplicados. Los estudios sobre probióticos que cumplían con los siguientes criterios predefinidos se incluyeron en el meta-análisis.

Diseño del estudio
Se incluyeron estudios doble ciego, aleatorizados, controlados con placebo, publicados en inglés (o en otros idiomas aparte del inglés, cuando existía la posibilidad de traducirlos al inglés mediante el uso de servicios de traducción en línea). La randomización se consideró adecuada cuando un estudio se describió como aleatorizado, incluso si el método preciso de aleatorización no fuera informado. Los ensayos fueron incluidos si la intervención (suplementación con probióticos) estaba dirigida hacia el niño y/o la madre embarazada. Se consideraron los estudios cruzados sólo si el análisis era realizado por separado para la primera mitad del estudio, y los resultados estaban disponibles.

Población
Se incluyeron niños en los que se midieron resultados entre el nacimiento y los 18 años de edad, sin antecedentes de enfermedades atópicas al momento de la suplementación con probióticos. Los niños con enfermedades atópicas fueron considerados sólo para  el resultado "IgE total".

Intervención
Se evaluaron los probióticos bacterianos (única cepa o mezclas) administrados antes del nacimiento y/o luego del mismo durante el primer año de vida para la prevención de las enfermedades atópicas. El uso de los probióticos después del primer año de vida sólo se consideró para el resultado "IgE total", al evaluar el efecto de los probióticos en la IgE total de niños atópicos y no atópicos.

Control
Los sujetos control fueron niños que recibieron un placebo.

Resultados
Los resultados incluyeron el nivel de IgE total, la sensibilización atópica y asma/sibilancias. Se midieron los niveles de IgE total mediante el uso de inmunoensayo. La sensibilización atópica se definió como un resultado positivo en una prueba cutánea (PC) y/o una IgE específica elevada (> 0.35 KU/L) frente a cualquier alimento o alérgeno inhalante. Cuando los datos fueron informados por separado como PC positiva  o IgE elevada, se seleccionaron los datos de las PCs positivas. Se definió como asma/sibilancias al informe de los padres del diagnóstico médico o al diagnóstico directo por un profesional participante en el ensayo.

Dos autores evaluaron de forma independiente todas las referencias de acuerdo con los criterios de selección. La selección inicial después de la eliminación de duplicados se basó en la evaluación del título y el resumen, y la selección final fue realizada utilizando los textos completos. Los criterios de exclusión fueron: (1) diseño del estudio no elegible (por ejemplo, estudios controlados con placebo no aleatorizados, estudios observacionales, estudios cruzados sin un análisis por separado de la primera mitad); (2) población no elegible (por ejemplo, estudios en animales, estudios incluyendo adultos > 18 años); (3) intervención no elegible (por ejemplo, administración de productos distintos a los probióticos o asociación de probióticos con otros productos tales como prebióticos); (4) resultados no elegibles, que incluyeran otros resultados distintos a los de las enfermedades alérgicas.

En la selección final, basada en la evaluación del texto completo, los criterios para la exclusión fueron la intervención o los resultados no elegibles (estudio sobre enfermedades alérgicas que no incluyera datos sobre el asma, las sibilancias, la IgE total, o la sensibilización atópica después del seguimiento). Cuando fue posible, los autores que midieron los resultados de interés después del seguimiento pero que los no informaron fueron contactados para obtener información adicional. Las diferencias de opinión para la inclusión se resolvieron mediante acuerdo.

Extracción de los datos

Utilizando un formulario de extracción de datos uniforme, dos de los autores recuperaron de forma independiente y a partir de los artículos de texto completo los datos de referencia (primer autor, año de publicación), el momento de suplementación con probióticos (prenatal y/o después del parto), la cepa de probiótico administrada, la dosis y la duración de la suplementación, la edad de los participantes al inicio y al final del seguimiento, las definiciones de resultado, el número total de participantes, el número de participantes y de casos en los grupos de intervención y control, los niveles medios de IgE total y el desvío estándar (DE) o intervalo de confianza (IC) correspondiente. Cuando los estudios usaron la misma población, se conservó aquel con el seguimiento más largo en el tiempo para el análisis apropiado. Los desacuerdos en la extracción de datos entre los 2 autores se resolvieron mediante discusión mutua y, ante la necesidad, por consulta con un tercer autor.

El acuerdo entre los revisores en la selección de los estudios se determinó mediante el uso de la estadística k de Cohen (k).

Evaluación de la calidad

La calidad metodológica de los ensayos clínicos aleatorios individuales se evaluó utilizando la escala de Jadad. Esta se calcula utilizando 3 ítems que evalúan la asignación al azar, el cegamiento y las discontinuaciones, lo que resulta en una puntuación total entre 0 (calidad más baja) y 5 (mayor calidad). Puntajes de 3 a 5 fueron considerados como de alta calidad.

Análisis

Los datos recogidos se combinaron para generar estimaciones resumidas, y cada estudio se ponderó por el tamaño de efecto de su varianza inversa. Para evaluar el efecto de los probióticos, se calcularon los riesgos relativos (RRs) para el desarrollo de asma y sensibilización atópica y se ponderaron las diferencias medias (DMP) para la IgE total entre los grupos intervención y  control, utilizando  los métodos de efectos aleatorios de DerSimonian y Lair. El análisis de efectos aleatorios no sólo pondera cada estudio por su varianza inversa sino que también incluye las variaciones dentro de- y entre estudios; es más conservador que los modelos de efectos fijos, proporcionando IC mayores cuando existe heterogeneidad entre  estudios. Se evaluó la heterogeneidad en los resultados entre los estudios utilizando  estadística Q de Cochran. Dada la baja potencia de la prueba, el nivel de significación fue definido como P < 0.10. El I2 se utilizó para cuantificar el alcance de la verdadera heterogeneidad. Se realizó una evaluación del sesgo de publicación con la prueba de Egger, en base a un gráfico en embudo y a la regresión de la estimación del efecto estandarizado como una medida de precisión.

Se llevaron a cabo análisis de subgrupos según el tiempo de administración de los probióticos, el grupo de edad, la definición de resultado (PC o IgE específica elevada para la sensibilización atópica, asma o sibilancias para asma/sibilancias), y análisis de meta regresión para explorar las posibles fuentes de heterogeneidad y evaluar los efectos de diferentes factores tales como la cepa probiótica (s), la edad basal de los participantes, la dosis administrada, la duración de la suplementación, y la duración del seguimiento de la eficacia de los probióticos, así como la suplementación materna con probióticos durante la lactancia frente a la suplementación directa del lactante. Todos los análisis se realizaron con Stata versión 11 (StataCorp, College Station, TX) y un valor de  P de 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados

Se identificaron un total de 1081 artículos: 355 artículos de PubMed, 44 del Índice Acumulativo, 518 de la Web de Conocimiento, 73 de Highwire y 91 del Registro Central de Cochrane. De éstos, 25 estudios fueron incluidos en el meta-análisis para 20 cohortes con un total de 4.031 participantes. Hubo acuerdo completo en 697 de los 778 artículos (después de la exclusión de duplicados) luego de la selección del título y el resumen (acuerdo entre autores: k = 79,2%) y en 62 de 68 artículos después de la revisión del texto completo (acuerdo entre autores: k = 81,8%).

Características de los estudios incluidos
Los estudios incluidos fueron publicados entre 2001 y 2012. Los ensayos fueron realizados principalmente en Europa, pero también en Asia, Australia, y Nueva Zelanda. Los probióticos se administraron prenatalmente (en mujeres embarazadas) en 2 ensayos, prenatalmente a  mujeres embarazadas y en el periodo postnatal directamente a los niños en 10 ensayos, y sólo después del nacimiento a los niños en 9 estudios. Diez ensayos utilizaron Lactobacillus, y 8 utilizaron mezclas de probióticos. Wickens y col., Rautava y col., y Gore y col. utilizaron brazos separados de Lactobacillus y Bifidobacterium en comparación con un grupo placebo. Todos menos 2 estudios tenían una puntuación de Jadad de 3 a 5 y fueron considerados de buena calidad metodológica.
La sensibilización atópica se definió por una PC positiva y/o un nivel de IgE > 0.35 KU/L ante cualquier alimento o alérgeno inhalante (por ejemplo  gatos, perros, ácaros, clara de huevo, leche de vaca, maní, polen de abedul, hierba o pasto) en la mayoría de los estudios que evaluaron sensibilización atópica. Uno evaluó solamente alérgenos alimentarios y otro sólo alérgenos inhalantes. El diagnóstico de asma/sibilancias sólo fue reportado por los padres mediante un cuestionario, y en 5 estudios, verificado por un médico, enfermera o por un registro de medicación para el asma.

Algunos estudios utilizaron las mismas poblaciones: Kalliomäki y col. incluyeron una cohorte de 159 madres reclutadas en Finlandia en 3 estudios; 3 estudios analizaron una cohorte de 231 mujeres embarazadas atópicas de Australia, y Wickens y col. se centraron en 223 mujeres embarazadas de Kiwi que bien ellas o los padres de sus bebés eran atópicos en 2 estudios. Sin embargo, estas cohortes fueron incluidas sólo una vez en los diferentes análisis (el informe más reciente de cada caso).

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024