Las consecuencias dermatologicas de la obesidad

Al menos un billón de personas en el mundo tienen sobrepeso (índice de masa corporal mayor de 25 kg/m2) u obesas (índice de masa corporal mayor de 30 kg/m2).  Las consecuencias adversas de la obesidad son significativas e incluyen incremento del riesgo de diabetes, enfermedad cardiovascular, apnea del sueño, osteoartritis y esteatosis hepática.  La obesidad contribuye al 30% de todos los cánceres, particularmente el colorrectal, mama, útero, próstata y de páncreas.  Este exceso de riesgo de cáncer parece reflejar la disregulación inmune en obesidad.

Un paradigma emergente es que los disbalanes metabólicos ocasionan disbalances inmunes, y la obesidad contribuye a ambas enfermedades inflamatorias y cáncer.

La piel también está influenciada por la ganancia de peso, y la obesidad predispone a los individuos al desarrollo de varias condiciones dermatológicas.  Estas incluyen estasis venosa, linfedema, incremento de los porcentajes de infección, ciertas enfermedades, como la psoriasis, y un incremento del riesgo de cáncer de piel.  Algunas de estas condiciones, como los acrocordones y las estrías, pueden ser problemas cosméticos.  Otros, como el linfedema, celulitis recurrente, y pobre cicatrización de heridas, pueden tener un fuerte impacto en los pacientes.  Como los porcentajes de obesidad aumentan, los dermatólogos observan estos problemas con mayor frecuencia.

Dermatosis asociadas con efectos físicos de la obesidad:

Estasis venosa y úlceras venosas.
El incremento de la masa abdominal deteriora el drenaje venoso de los miembros inferiores, causando dilatación de las venas y deterioro de la función valvular.  Al acumularse la sangre, se ocasiona pasaje de fluídos y eritrocitos dentro del tejido subcutáneo originando la apariencia característica de la pigmentación por estásis (Fig 1).  La hemoglobina liberada dentro del tejido puede ocasionar una reacción inflamatoria, causando dermatitis por estasis.  La pérdida de peso por la cirugía de by pass gástrico ha mostrado revertir los efectos de la estasis venosa.  La insuficiencia venosa crónica puede causar erosiones superficiales y úlceras en la parte media del tobillo o pierna.  La obesidad predispone al desarrollo de úlceras venosas, y el riesgo de ulceración se correlaciona con el grado de estasis venosa.

Figura 1 Eccema venoso en las piernas de un paciente obeso.

Linfedema y celulitis.
En un estudio de pacientes con linfedema localizado, el 85% se identificaron con sobrepeso u obesidad.  El linfedema se desarrolla como resultado del deterioro del drenaje linfático, con un inicio gradual de edema en miembro inferior.  Cuando el edema progresa, la piel se engrosa y desarrolla una apariencia tosca, acompañado de hiperqueratosis. 

El acúmulo de linfa rica en proteínas predispone a infecciones recurrentes, particularmente en pacientes con diabetes, y eventualmente los miembros pueden desarrollar la apariencia de elefantiasis.  Aunque las extremidades son los sitios más comunes de linfedema, el abdomen puede también afectarse.

La obesidad y el edema de miembros inferiores son los dos principales factores de riesgo para el desarrollo de celulitis recurrentes de miembros inferiores.  Además, los pacientes obesos hospitalizados para el tratamiento de la celulitis tienen peor respuesta y requieren de hospitalizaciones prolongadas.  La celulitis asociada con la obesidad puede no confinarse a los miembros inferiores. 

Hidradenitis supurativa.
La obesidad parece ser un riesgo para el desarrollo de hidradenitis, con un riesgo 1.2 veces mayor para desarrollar esta condición (Fig 2).  En estudios de pacientes con hidradenitis supurativa, el 26% de masculinos y 33% de femeninos eran obesos.  Otros estudios encontraron que el porcentaje excedía el 75%.  Esta enfermedad comienza con la oclusión de los folículos pilosos, que se rompen y re-epitelizan, formando tractos que se pueden colonizar por bacterias.  Las lesiones pueden desarrollarse de comedones que se comunican debajo de la piel.  Los nódulos generalmente se rompen y coalescen y forman abscesos profundos, dolorosos que pueden drenar fluidos purulentos.  En el proceso de curación, los abscesos producen fibrosis y cicatrices y pueden causar contractura de la piel.

Figura 2 Lesiones de hidradenitis afectando la exila de un paciente obeso.

El incremento de la oclusión, maceración y fricción causada por la superposición de los pliegues cutáneos en obesidad sugieren a la contribución de la hidradenitis supurativa.  Es más probable que la obesidad pueda agravar la enfermedad subyacente por sus efectos friccionales. 

Esto se apoya con las observaciones de que la pérdida de peso puede ayudar a controlar la enfermedad.  El exceso de andrógenos puede jugar un rol ya que existe un fuerte predominio femenino.  Sin embargo, esto fue refutado por algunos autores, que reportaron que la glándula apócrina, no responde a los andrógenos y que la mayoría de las hidradenitis supurativas tienen un perfil de andrógenos normal.

Intertrigo e infecciones cutáneas.
Las infecciones aumentan en los pliegues cutáneos acentuados observados en la obesidad, en particular la infección por cándida, micosis de pliegues presentes en el 22.8% de los pacientes obesos franceses.  El intertrigo, que ocurre en los pliegues cutáneos área inguinal, abdomen, zona inframamaria, pliegue glúteo, en combinación con inflamación e infección.

La inflamación ocurre secundaria a la fricción, maceración y oclusión y se coloniza frecuentemente por bacterias, levaduras y dermatofitos.  La Cándida es la infección más común.

La obesidad se ha asociado con foliculitis por Cándida.  En la obesidad son comunes las infecciones por hongos en pies en la cual la enfermedad vascular periférica y la diabetes son causas que contribuyen.  Predispone a los pacientes al desarrollo de celulitis de miembros inferiores. 

Estrías.
Las estrías se han descripto en el 40% de los niños con obesidad moderada a severa y son más comunes cuanto mayor es la duración de la obesidad.  Las estrías ocurren como resultado de la distensión de la piel en la obesidad y parecen ser el resultado de la cicatriz dérmica.  Las rupturas del colágeno dérmico se rellenan con nuevo colágeno sintetizado que se alinean en respuesta a las fuerzas de estrés local.  En las muestras de abdominoplastia de cirugía post bariática, el examen histológico mostró una estructura de colágeno pobremente organizada, degradación de elastina y formación de cicatriz, aún sin signos macroscópicos de estrías.

También existe evidencia implicando a los corticoides endógenos y exógenos ya que los pacientes obesos con estrías muestran un incremento en la excreción urinaria de adrenocorticoesteroides comparado con los que no presentan estrías.  Trabajos recientes encontraron incremento en la expresión de receptores de estrógenos, andrógenos y glucocorticoides en las biopsias de piel de las estrías.

Acrocordones.
Generalmente se presentan en áreas intertriginosas y son benignos (Fig 3).  Pueden atribuirse a la obesidad per se o a la diabetes tipo 2, que generalmente la acompaña.  De 120 pacientes con acrocordones, 88 presentaban diabetes y 6 intolerancia a la glucosa.  En otro estudio, 26 pacientes con acrocordones presentaban incremento del índice de masa corporal, insulina sérica elevada, y colesterol elevado comparado con pacientes delgados.