Uso de la rosuvastatina en los síndromes coronarios agudos

Introducción

La enfermedad coronaria (EC) continúa siendo la principal causa de muerte en el mundo: las estimaciones de 2008 calculan que se producen aproximadamente 7.300.000 muertes anuales por esta causa. En la definición de EC se incluyen los síndromes coronarios agudos (SCA), determinados por la presencia de infarto agudo de miocardio (IAM), asociados o no con elevación del segmento ST y angina inestable.

El pronóstico de los SCA, cuya importancia radica en su alta mortalidad, ha mejorado en los últimos años por los avances en su tratamiento, en especial la revascularización coronaria precoz y la farmacoterapia enfocada a reducir –a corto y largo plazo– los riesgos de un nuevo IAM o de muerte por causa cardiovascular. Entre las medidas de prevención secundaria, cumplen un papel central los hipolipemiantes, en particular las estatinas, que actúan como inhibidores de la coenzima A reductasa (ICoAR).

La rosuvastatina, una estatina de última generación, es un ICoAR sintético, de efecto hipolipemiante potente, que tiene, además, algunas propiedades farmacológicas únicas. Este estudio estuvo dirigido a evaluar la farmacología, la seguridad y la eficacia teórica del fármaco, así como a revisar la evidencia sobre el uso de rosuvastatina en los SCA.

Farmacología y estudios clínicos

La rosuvastatina es un ICoAR sintético que consiste en un único enantiómero. La molécula contiene porciones que se unen a la enzima blanco en más de un sitio. Junto con la atorvastatina, es la que tiene el mayor efecto hipolipemiante entre las estatinas. La inhibición competitiva, selectiva y reversible de la reductasa de la coenzima A limita la biosíntesis de colesterol y de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y produce un incremento en la expresión de receptores hepáticos para las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y en el catabolismo de estas mismas LDL. El resultado es la disminución del colesterol total (CT) y del colesterol asociado con LDL (LDLc).

La vida media aproximada de la rosuvastatina es de 19 horas, la más prolongada entre las estatinas, lo que permite su administración una vez por día. Luego de la absorción, se une a las proteínas plasmáticas en un 80% (porcentaje menor que el de otras estatinas). Se elimina principalmente, sin modificación, con las heces y, en menor parte, por vía hepática, a través del sistema enzimático citocromo P450. Esto permite su administración en pacientes con disfunción hepática leve o moderada.

Numerosos estudios clínicos han confirmado su eficacia, que parece otorgar un 20% de reducción de la morbimortalidad. La reducción del riesgo absoluto es mayor en los pacientes con alto riesgo inicial y en los que demuestran mayor reducción de los niveles de LDLc. La incidencia de efectos colaterales graves con la rosuvastatina no es mayor que con otras estatinas. La rosuvastatina y la atorvastatina son las estatinas con mejor perfil hipolipemiante.

A su vez, la rosuvastatina es la primera estatina que ha mostrado su eficacia para reducir los ateromas de las arterias coronarias y la aterosclerosis ya instalada. El estudio ASTEROID investigó el efecto de la rosuvastatina en altas dosis sobre la aterosclerosis instalada mediante ecografía intravascular (EIV). Se constató una reducción promedio del 6.8% en el volumen de los ateromas en el 78% de los participantes. Debido al número significativo de pacientes que no completó el estudio, se revieron los datos con la hipótesis del “peor escenario”, sin que se alteraran las conclusiones del estudio.

Otros trabajos que investigaron el efecto de la rosuvastatina sobre la progresión de los ateromas (estudio COSMOS) encontraron una reducción significativa del volumen de la placa ateromatosa. Otro estudio grande, aleatorizado, de 2 años de duración (SATURN), comparó dos esquemas terapéuticos: rosuvastatina contra atorvastatina; la regresión de la aterosclerosis fue mayor con rosuvastatina, aunque las diferencias no alcanzaron significación estadística. El grupo de tratamiento con rosuvastatina logró reducciones significativamente mayores de LDLc.

El mayor y más importante de los estudios de rosuvastatina llevados a cabo en un contexto clínico fue el JUPITER. Este estudio multicéntrico de prevención primaria incluyó a 17 802 personas sanas (hombres mayores de 50 años, mujeres mayores de 60), con niveles normales de LDLc y elevados de proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCRas) y excluyó a aquellos con enfermedades inflamatorias crónicas.

Los participantes fueron asignados en forma aleatoria a recibir rosuvastatina (20 mg diarios) o placebo y fueron seguidos para detectar la aparición del criterio principal de valoración elegido, la aparición combinada de IAM, isquemia cerebral, revascularización arterial, angina inestable o muerte por causa cardiovascular. Después de un seguimiento promedio de 1.9 año, el estudio se suspendió por la franca superioridad de los resultados del grupo tratado con rosuvastatina sobre el grupo que recibió placebo. El subgrupo con mejores resultados fue el que presentó reducciones tanto en el LDLc como en la PCRas. El tratamiento con rosuvastatina se asoció con un incremento leve de los nuevos casos de diabetes.

Otros estudios más pequeños (CORONA y AURORA) no pudieron confirmar estos hallazgos, pero utilizaron dosis menores de rosuvastatina o los pacientes presentaron características clínicas específicas (por ejemplo, insuficiencia renal y hemodiálisis).