El concepto de enfermedad neutrofilica | 31 MAR 14

Pioderma gangrenoso, eritema elevatum diutinum, y sindrome de Sweet:

. Este caso demuestra la asociación de 3 dermatosis neutrofílicas y apoya el concepto de “enfermedad neutrofílica” como un síndrome representando un espectro contínuo de entidades clínicas.
Autor/a: Dres. Caucanas M, Heylen A, Rolland F, Müller G, Olemans C, Sass U, Vanhooteghem O. Int J Dermatol. 2013 Oct; 52(10):1185-8.

Una mujer de 50 años desarrolló sucesivamente eritema elevatum diutinun, pioderma gangrenoso, y síndrome de Sweet, asociado a ulceraciones corneanas y artritis reumatoidea seronegativa erosiva. Este caso demuestra la asociación de 3 dermatosis neutrofílicas y apoya el concepto de “enfermedad neutrofílica” como un síndrome representando un espectro contínuo de entidades clínicas.

Reporte del caso:

Una mujer de 50 años con una poliartritis seronegativa erosiva radiológicamente, evolucionó en los 10 años pasados con pápulas y lesiones nodulares con placas eritematosas infiltradas localizadas en manos y codos (Fig 1). También presentó deformidades en manos y articulares asociadas con artralgias. La biopsia cutánea reveló infiltrado inflamatorio en dermis, con numerosos neutrófilos polimorfonucleares con leucocitoclasia.  Las paredes endoteliales estaban edematizadas con necrosis fibrinoide. No se identificó ningún agente infeccioso.  La vasculitis leucocitoclásica era muy sugestiva de eritema elevatum diutinun (Fig 2). La paciente se trató con dapsona 100 mg/día por 6 semanas, y la condición mejoró completamente. A los pocos meses, apareció una úlcera dolorosa en pierna izquierda sin síntomas sistémicos. La superficie mostró múltiples áreas pequeñas de disrupción epidérmica y un borde violeta bien delimitado característico de pioderma gangrenoso (Fig 3). Una biopsia profunda mostró infiltración significativa de neutrófilos polimorfonucleares en dermis e hipodermis compatible con el diagnóstico clínico (Fig 4). La paciente recibió 4 meses de esteroides tópicos (clobetasol 0.05% ungüento), y la condición mejoró completamente.


Figura 1. Pápulas y nódulos con placas infiltradas eritematosas en manos clínicamente sugestivas de eritema elevatum diutinun.

 


Figura 2. Histología neutrófilos polimorfonucleares leucocitoclasia, vasculitis y necrosis fibrinoide, sugestiva de eritema elevatum diutinun (H&E).

 


 Figura 3. Ulcera de pioderma gangrenoso con áreas de disrupción epidérmica, borde delimitado violeta.

 


Figura 4. Histología que muestra infiltración de neutrófilos polimorfonucleares en dermis e hipodermis sugestiva de pioderma gangrenoso (H&E).

 

Un año más tarde, la paciente presentó epiescleritis con adelgazamiento corneal periférico y un brote de artritis reumatoidea.  Presentó lesiones dolorosas eritematosas en los muslos (Fig 5) asociada a leucocitosis neutrofílica y niveles elevados de proteína C reactiva (PCR).  La biopsia reveló infiltrado neutrofílico con cariorrexis en dermis compatible con síndrome de Sweet (Fig 6). 

 


Figura 5. Lesión eritematosa, dolorosa en muslo clínicamente sugestiva de síndrome de Sweet.

 


Figura 6. Histología infiltrado dérmico de neutrófilos con cariorrexis (Hematoxilina & eosina).
 

Se reinició el tratamiento con dapsona, y las lesiones curaron en pocas semanas.
Este reporte describe tres patologías neutrofílicas que aparecieron en el mismo paciente en asociación con artritis reumatoidea seronegativa.

La ocurrencia sucesiva de eritema elevatum diutinun, pioderma gangrenoso y síndrome de Sweet ilustra el concepto de “enfermedad neutrofílica” descripto por Wallach y col en 1990.

El desarrollo de ulceraciones corneanas en la epiesclera puede manifestar una localización extracutáneas de infiltración neutrofílica, aunque estos hallazgos se han reportado en artritis reumatoidea sóla.

El término “dermatosis neutrofílica” fue descrito primero por Robert Douglas Sweet en 1964, con la descripción de 8 casos de dermatosis neutrofílica aguda febril”, llamada “Síndrome de Sweet”.

Los pacientes con síndrome de Sweet exhiben infiltración dérmica de neutrófilos polimorfonucleares, leucocitosis, y pirexia.  Las características secundarias comunes al pioderma gangrenoso, pustulosis subcorneal de Sneddon-Wilkinson y eritema elevatum diutinun sugiere que estas enfermedades pueden manifestarse bajo la misma entidad nosológica.

La existencia de tipos superpuestos como la combinación de pioderma gangrenoso y síndrome de Sweet ampollar, fuertemente asociados con hemopatías malignas, fortalece el concepto de un contínuo en enfermedades neutrofílicas.

Varios reportes describen la ocurrencia de superposición de dermatosis neutrofílicas.  Más frecuentemente, el síndrome de Sweet se asocia con pioderma gangrenoso sin otras patologías subyacentes.  Rara vez se asocia con leucemia aguda concomitante, mielofibrosis idiopática, cirrosis criptogénica o colitis ulcerosa.  El pioderma gangrenosa puede asociarse con eritema elevatun diutinun sin patologías subyacentes o con gammapatía monoclonal por Ig A (IgA).  Un reporte describe pioderma gangrenoso con pustulosis subcórnea.

En estas enfermedades pueden observarse los infiltrados neutrofílicas extracutáneos.  La enfermedad pulmonar puede desencadenarse en el síndrome de Sweet como un tipo de neumopatía neutrofílica que puede resolverse con corticoides sistémicos o puede regresar espontáneamente.  Otras localizaciones raras son osteomelitis, meningitis aséptica, glomerulonefritis, epiescleritis y ulceraciones corneales, e infiltraciones neutrofílicas del sistema digestivo y cardiovascular.

La mayoría de los autores están de acuerdo en que las dermatosis neutrofílicas se definen como una enfermedad cutánea principalmente caracterizada por infiltración de neutrófilos polimorfonucleares sin causa infecciosa.

La fisiopatología de la enfermedad permanece desconocida.  Se sospecha la activación inapropiada de polimorfonucleares neutrófilos y linfocitos.  Actualmente, la principal hipótesis es la adherencia a moléculas de la pared vascular, en particular, la expresión prematura o excesiva de citoquinas proinflamatorias, quemoquinas y proteína MMPs, que ocasiona incremento de la migración extravascular de polimorfonucleares neutrófilos.

El manejo de un paciente con dermatosis neutrofílicas comienza investigando causas infecciosas, que generalmente demoran el diagnóstico y el tratamiento.  La determinación de la dermatosis neutrofílicas incluye identificación del tipo de lesión cutánea, la existencia de posibles sitios extracutáneos, e investigación de enfermedades asociadas. 

Debe investigarse sistemáticamente la presencia potencial de hemopatías.  Con respecto a la necesidad de futura investigación, no existe consenso en la literatura ni recomendaciones para monitoreo y seguimiento. 

El eritema elevatum diutinun casi siempre responde a dapsona (100 mg/día) como primera línea de tratamiento.  El acitretin o la fototerapia (PUVA) pueden administrarse como segunda línea de tratamiento.  El síndrome de Sweet puede tratarse inicialmente con corticoterapia general con prednisona (0.5-1.0 mg /kg por día).  En formas subagudas o recurrentes, puede administrarse indometacina, clofazimina, ciclosporina o dapsona.  El pioderma gangrenoso puede tratarse con prednisona (1 mg/kg por día), y ciclosporina (3-5 mg/kg día) como segunda línea de tratamiento.  Los tratamientos alternativos incluyen dapsona, sulfonamidas, colchicina, antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (FNT-alfa) y altas dosis de inmunoglobulina IV, tacrolimus tópico o esteroides y tratamiento de las heridas.

Para concluir, los autores piensan que las dermatosis neutrofílicas representan un contínuo de diferentes entidades clínicas, que exhiben infiltración neutrofílica polimorfonuclear con localización cutánea y extracutáneas variable. 

Se reporta la ocurrencia de eritema elevatum diutinum, pioderma gangrenoso y síndrome de Sweet en la misma paciente.  La ocurrencia de tres dermatosis neutrofílicas en una misma paciente apoya el concepto de que estas entidades forman un espectro de la enfermedad.
 

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024