Déficit de vitamina D e infecciones en la infancia | 02 DIC 13

Deficiencia de vitamina D e infecciones óticas y gastrointestinales en la infancia

Asociación del déficit de vitamina D con la incidencia de infecciones gastrointestinales y óticas en escolares.
Autor/a: Dres. Kathryn A. Thornton, Constanza Marín, Mercedes Mora-Plazas, and Eduardo Villamor Pediatr Infect Dis J 2013;32: 585–593

El estado inadecuado de vitamina D es muy prevalente en los niños de todo el mundo, incluso en las regiones ecuatoriales, donde no había sido previamente sospechado. En América Latina, la prevalencia de insuficiencia y deficiencia de vitamina D reportada en niños y adolescentes oscila en un rango del 28% en Costa Rica al 56% en Bogotá, Colombia y 62% en São Paulo, Brasil. La evidencia emergente sugiere que las consecuencias de la deficiencia de vitamina D (DVD) se extienden más allá de sus conocidos efectos sobre el metabolismo óseo y la homeostasis del calcio, y también incluyen alteraciones de ramas específicas de la inmunidad. Las propiedades inmunomoduladoras de la vitamina D pueden influir en la susceptibilidad a la infección. Estos efectos están mediados principalmente a través del receptor de la vitamina D (RVD), que se expresa en muchas células del sistema inmune, incluyendo linfocitos T y B, neutrófilos, monocitos, macrófagos y células dendríticas.

Recientes estudios epidemiológicos indican que concentraciones bajas de vitamina D plasmática están relacionadas con una mayor incidencia de infecciones respiratorias, incluyendo infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores y virus sincicial respiratorio (VSR) en lactantes y niños menos de 5 años de edad. Además, los suplementos de vitamina D en los ensayos controlados aleatorios realizados entre los escolares llevó a una reducción de la incidencia de la infección por gripe A e infección respiratoria aguda. En otro ensayo de niños afganos menores de 3 años, los suplementos de vitamina D disminuyeron el riesgo de neumonía; sin embargo, un ensayo controlado aleatorio más grande no mostró ningún efecto en los lactantes del mismo lugar.

La infección es una causa significativa de morbilidad en toda la infancia. Entre los niños en edad escolar, las infecciones respiratorias y gastrointestinales representan un aumento del ausentismo escolar y ausentismo parental al trabajo, así como una proporción considerable de visitas al médico. Sin embargo, se sabe relativamente poco acerca del efecto de la vitamina D en la morbilidad relacionada con la infección en los niños mayores de 5 años. Los autores realizaron un estudio prospectivo para investigar la asociación entre el DVD y la morbilidad de los niños en edad escolar en Bogotá, Colombia. Los autores hipotetizaron que los niños con deficiencia de vitamina D tienen mayor riesgo de morbilidad gastrointestinal y respiratoria.

Materiales y métodos

Población de estudio
Este estudio se llevó a cabo en el marco de la Cohorte de Niños Escolares de Bogotá, una investigación longitudinal en curso sobre la salud y la nutrición en niños en edad escolar. Los detalles sobre el diseño de la cohorte y el subestudio de vitamina D fueron reportados previamente. En pocas palabras, en febrero de 2006, se reunió un grupo seleccionado al azar de 3202 niños de 5 a 12 años que estaban inscritos en colegios de enseñanza primaria pública de Bogotá. Debido a que en el sistema de educación pública se inscribe en su mayoría a niños de familias de bajos ingresos y de ingresos medios en la ciudad, la muestra es representativa de los niños de estos estratos que viven en Bogotá. La información sobre las características sociodemográficas y los hábitos de salud de los niños y sus familias se obtuvo de los padres a través de un cuestionario autoadministrado en el momento del enrolamiento (82% de respuestas). Las medidas antropométricas y muestras de sangre en ayunas fueron obtenidas por asistentes de investigación capacitados que visitaron las escuelas en las siguientes semanas. Usando técnicas normalizadas, se midió el peso con una precisión de 0,1 kg con balanzas electrónicas, y la altura se midió con una precisión de 1 mm con estadiómetros montados en la pared.

Durante el año académico después de la inscripción en la cohorte, los padres o cuidadores primarios registraron diariamente información sobre la incidencia de episodios de morbilidad utilizando un diario pictórico que fue distribuido y devuelto semanalmente. Los diarios tienen dibujos que presentan a los niños con síntomas como vómitos, diarrea, fiebre, dolor de estómago, tos y dolor de oído/supuración. Se pidió a los cuidadores comprobar cada día si el niño presentaba estos síntomas. El registro en los diarios no requiere de un alto nivel de educación, y los estudios anteriores sugieren que son suficientes para entender la incidencia de morbilidad en los países en desarrollo.

Los padres o tutores de todos los niños dieron un consentimiento informado escrito antes de la inscripción en el estudio. El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Escuela Nacional de Medicina de Colombia. El Consejo de Revisión Institucional de la Universidad de Michigan aprobó el uso de los datos y muestras del estudio.

Métodos de laboratorio
Las muestras de sangre se recolectaron por punción venosa en 2816 (88%) niños al inicio del estudio, durante el mes de febrero de 2006. Este mes se considera parte del clima más cálido del año en Bogotá, pero no hay una variación estacional sustancial dentro del período de recolección de las muestras. Embaladas en hielo y protegidas de la luz solar, las muestras fueron transportadas al Instituto Nacional de Salud (Bogotá, Colombia), donde se separó el plasma de una alícuota revestida con ácido etilendiaminotetraacético y se criopreservó a -70°C hasta su transporte a los Estados Unidos. La cuantificación de la 25-hidroxivitamina D (25 (OH) D) plasmática, un biomarcador del estado de la vitamina D, se completó en 479 muestras seleccionadas al azar en el Laboratorio de Investigación Clínica y Epidemiológica del Hospital de Niños de Boston (Boston, MA). Se utilizó un inmunoensayo enzimático, con una técnica de unión competitiva para cuantificar las concentraciones de 25 (OH) D plasmática. El ensayo tiene una sensibilidad de 5 nmol 25 (OH) D/L, coeficiente de variación (CV) intraclase de 5,3 a 6,7% e interclase de 4,6 a 8,7%. Las muestras se analizaron por duplicado.

Análisis de datos
El estado de la vitamina D, la exposición principal de interés, se clasificó de acuerdo con las concentraciones plasmáticas de 25 (OH) D como deficiente (<50 nmol/L), insuficiente (≥ 50 y <75 nmol/L) o suficiente (≥ 75 nmol/L). Las medidas de resultado primarias fueron las tasas de morbilidad gastrointestinal y respiratoria, incluyendo diarrea, vómitos, diarrea con vómitos, tos con fiebre y dolor de oído o secreción del oído con fiebre. El informe de estos síntomas se  relacionó con los episodios de infecciones gastrointestinales y respiratorias diagnosticadas clínicamente. Las tasas se calcularon como el número de días con cada síntoma o combinación de síntomas, dividido por el número de días que el niño estuvo bajo observación.

Cuatro niños sin diarios de morbilidad fueron excluidos de los análisis, por lo que el tamaño final de la muestra fue de 475. Para identificar los potenciales factores de confusión de la asociación entre la vitamina D y la morbilidad, lo primero que se comparó fue la distribución de las características basales maternas e infantiles de acuerdo al estado sérico de la vitamina D usando las pruebas de Wald y Cochran-Armitage por tendencia. Las puntuaciones Z e índice de masa corporal para la edad se calcularon según las referencias de la Organización Mundial de la Salud.  El índice de masa corporal materno se calculó con la altura y el peso medido en el 26% de las madres y de los datos auto-reportados en los restantes. El nivel socioeconómico del hogar corresponde al estrato asignado por el gobierno a cada hogar para fines de planificación fiscal.

A continuación, se calcularon las razones de tasas de incidencia (IRRs) y los intervalos de confianza (IC) 95% para la morbilidad entre los niños con DVD e insuficiencia en comparación con los que tenían suficiente vitamina D utilizando los modelos de regresión de Poisson con la función log-link. Las estimaciones ajustadas se obtuvieron de los modelos multivariables que incluyeron edad, sexo y nivel socioeconómico del hogar del niño como covariables. Se evaluó si las asociaciones de la vitamina D con la morbilidad eran diferentes entre niños y niñas mediante pruebas de términos de interacción entre el estado de vitamina D y el sexo con el uso de la prueba de razón de probabilidad. Todos los análisis se llevaron a cabo con el sistema de análisis estadístico (versión 9.2; SAS Institute Inc, Cary, NC).

Resultados

La media (± desvío estándar) de edad de los niños al momento del reclutamiento fue de 8,9±1,6 años, y el 52% de los chicos eran niñas. La media (± desvío estándar) de la concentración plasmática de 25 (OH) D fue 73,2±19.8 nmol/L; 10,1% de los niños tenían deficiencia de vitamina D, mientras que el 46,7% de los niños tenían vitamina D insuficiente. Los niños contribuyeron con 62642 días de observación con una mediana (rango intercuartil) de 140 (91, 182) días por niño; la distribución de días-niño totales no varió de manera significativa por el estado de vitamina D. Al inicio del estudio, el estado sérico de vitamina D se asoció inversamente con el sexo femenino, la edad, el índice de masa corporal-Z y el estado de madre soltera.

Los niños con DVD tenían tasas más altas de vómitos, diarrea con vómitos y dolor de oído o secreción en el oído con fiebre que los niños con suficiente vitamina D. En comparación con los niños que se encontraban con suficiente vitamina D, los que eran deficientes tenía el doble de días con diarrea y vómitos después de ajustar por edad y sexo del niño y nivel socioeconómico del hogar (P=0,009). Además, los niños deficientes en vitamina D tenían 2,4 veces más días de dolor de oído o secreción de oído con fiebre en comparación con los niños con suficiente vitamina D (P=0,008). Esta asociación fue particularmente fuerte entre los varones (IRR ajustado: 5,74; IC 95%: 2,32, 14,18) en comparación con las niñas (IRR ajustado: 1,09, IC 95%: 0,46, 2,60; prueba de P para la interacción con sexo=0,001).

Los autores notaron que los niños con insuficiente vitamina D (25 (OH) D ≥50 y <75nmol/L) tenían menores tasas de dolor de oído o supuración ótica con fiebre y tos con fiebre, en comparación con los niños con 25 (OH) D ≥75 nmol/L. La relación con la tos y la fiebre fue principalmente aparente en las niñas, las niñas con vitamina D insuficiente reportaron 66% menos días de tos con fiebre que las niñas con suficiente vitamina D (IRR ajustado: 0,34; IC 95%: 0,26 a 0,43), mientras que no se observó una asociación significativa en los varones (IRR ajustado: 1,10; IC 95%: 0,81, 1,50; prueba P para interacción con sexo <0,0001).

 

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