Parto domiciliario, ¿cómo actuar?

Introducción

Las mujeres y sus familias pueden desear un parto domiciliario por una variedad de razones, entre ellas la esperanza de un ambiente más familiar, el aumento del control del proceso, la disminución de la intervención obstétrica, y los menores costos. Aunque la incidencia del parto domiciliario se mantiene por debajo del 1% de todos los nacimientos en los Estados Unidos, la tasa de partos  domiciliarios ha aumentado durante los últimos años en las mujeres de raza blanca, no hispanas.

Sin embargo, la elección de la mujer de planificar un parto domiciliario no está bien apoyada en los Estados Unidos. Los obstáculos son generalizados y sistemáticos e incluyen la amplia variación en las leyes y regulaciones estatales, la falta de profesionales debidamente capacitados y dispuestos, y la falta de sistemas de apoyo para garantizar la disponibilidad de una consulta especializada y el transporte oportuno a un hospital.

La geografía también puede afectar negativamente a la seguridad del nacimiento planificado en el hogar, debido a que los tiempos de viaje > 20 minutos se han asociado con un mayor riesgo de resultados adversos neonatales, incluyendo mortalidad. Ya sea por estas razones u otras, el parto domiciliario en los Estados Unidos parece estar asociado con un aumento de dos a tres veces en la mortalidad neonatal o con un aumento del riesgo absoluto de aproximadamente 1 muerte neonatal por 1000 nacidos vivos sin anomalías.

La evidencia también sugiere que los niños nacidos en el hogar en los Estados Unidos tienen una mayor incidencia de bajas puntuaciones de Apgar y convulsiones neonatales. En contraste, un estudio más pequeño de todos los partos planeados en el hogar atendidos por parteras en British Columbia, Canadá, desde 2000 hasta 2004 no reveló un aumento de la mortalidad neonatal con respecto a los nacimientos programados en el hospital atendidos ya sea por parteras o por médicos.

Las parteras registradas en British Columbia tienen el mandato de ofrecer a las mujeres la opción de parir en un hospital o en su casa si cumplen con los criterios de elegibilidad para  parto domiciliario definidos por el Colegio de Parteras de British Columbia (Tabla 1).

En una reciente declaración de posición, el Comité de Práctica Obstétrica del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (CAOG) declaró: "aunque el Comité de Práctica Obstétrica cree que los hospitales y centros de maternidad son el marco más seguro para el nacimiento, respeta el derecho de la mujer a tomar una decisión médicamente informada sobre su parto.

Las mujeres que preguntan por el parto domiciliario deben ser informadas de sus riesgos y beneficios en base a evidencia reciente". La declaración revisó a las candidatas adecuadas para el parto domiciliario y describió a los componentes del sistema de salud como "críticos para reducir las tasas de mortalidad neonatal y alcanzar resultados favorables durante el parto en el hogar" (Tabla 1).

Los pediatras deben estar preparados para ofrecer consejo informado de apoyo a las mujeres que consideran el parto domiciliario, manteniendo su rol como cuidadores del niño al evaluar si la situación es apropiada para soportar un parto planificado en el hogar (Tabla 1).

Además de informar a la embarazada del aumento de la mortalidad neonatal y de otras complicaciones neonatales con el nacimiento domiciliario planificado, el pediatra debe advertirle que la Academia Americana de Pediatría (AAP) y el CAOG apoyan la prestación de cuidado sólo por parteras que están certificadas por la Junta Americana de Certificación Obstétrica y debe concientizarla de que algunas mujeres que planean dar a luz en sus casas tendrán que ser derivadas a un hospital antes del parto debido a complicaciones no previstas. Este porcentaje varía ampliamente entre informes, desde aproximadamente el 10% al 40%, con una mayor tasa de derivación de mujeres primíparas. La madre debe ser capaz de ver a una derivación exitosa no como un fallo del parto domiciliario, sino más bien como un éxito del sistema.

El cuidado del neonato nacido en el hogar es un tema particularmente importante, porque los mismos son cuidados fuera de las salvaguardias de los sistemas basados en protocolos requeridos en hospitales y centros de maternidad. Esta situación supone una carga mayor para los profesionales de la salud, ya que deben recordar y llevar a cabo todos los componentes de la evaluación y el cuidado del recién nacido.

Para ayudar a los profesionales, esta declaración política se ocupa de 2 áreas específicas: la reanimación y evaluación del recién nacido inmediatamente después del nacimiento y los elementos esenciales de atención y seguimiento de la salud del recién nacido a término sano.

Tabla 1. Recomendaciones al considerar un parto domiciliario

aEl CAOG considera al parto previo por cesárea como una contraindicación absoluta para el parto planificado en el hogar.

Evaluación, reanimación, y cuidado del recién nacido inmediatamente después del nacimiento

Según lo recomendado por la AAP y la Asociación Americana de Cardiología, debe haber por lo menos una persona presente en cada parto cuya principal responsabilidad es el cuidado del recién nacido. Las situaciones en las que tanto la madre como el recién nacido requieren al mismo tiempo atención urgente son poco frecuentes, pero, sin embargo, pueden ocurrir.

Por lo tanto, cada parto debe ser asistido por 2 personas, de las cuales una por lo menos tenga formación adecuada, habilidades y equipamiento para llevar a cabo una completa reanimación del recién nacido, de acuerdo con los principios del Programa de Reanimación Neonatal.

Para facilitar la obtención de  ayuda de emergencia cuando sea necesario, debe probarse la integridad operativa del teléfono u otro sistema de comunicación antes del parto (al igual que de cada pieza del equipamiento médico), y debe supervisarse el clima. Además, debe constatarse la disposición previa de un centro médico para garantizar una derivación segura y oportuna en el caso de una emergencia.

El cuidado del recién nacido inmediatamente después del parto debe adherirse a los estándares de práctica descriptos en las Guías para el Cuidado Perinatal, que incluyen el suministro de calor, el inicio de medidas de reanimación adecuadas y la asignación de las puntuaciones de Apgar.

Aunque el contacto piel a piel con la madre es la forma más eficaz de proporcionar calor,  puede disponerse de almohadillas de calor portátiles en caso de que un recién nacido requiera reanimación y no pueda ser colocado en el pecho de su madre. Un recién nacido que requiere reanimación debe vigilarse frecuentemente durante el periodo de posparto inmediato, y los neonatos que reciben una reanimación extensa (por ejemplo, ventilación con presión positiva durante más de 30-60 segundos) deben derivarse a un centro médico para una estrecha vigilancia y evaluación. Además, cualquier niño que tenga dificultad respiratoria, cianosis continua, u otros signos de enfermedad debe ser trasladado de inmediato a un centro médico.

Cuidado del recién nacido

El cuidado posterior del recién nacido debe adherirse a las normas de la AAP como se describe en las Guías para el Cuidado Perinatal, así como a la declaración de la AAP con respecto a la atención del recién nacido. Aunque una revisión detallada de estas normas sería demasiado larga para incluir en esta declaración, algunos puntos de práctica son dignos de mención específica: