Mastoiditis aguda en niños

Dinamarca, Suecia, Noruega, Holanda e Inglaterra han tenido durante varios años un enfoque conservador acerca de la prescripción de antibióticos para la otitis media aguda (OMA), limitando el uso de antibióticos. En los países mencionados, hay un consenso general que establece que es posible abstenerse del uso de antibióticos en el tratamiento de la otitis media aguda en niños mayores de 2 años de edad, debido a la alta tasa de recuperación espontánea y la baja precisión diagnóstica de la OMA. Incluso para niños menores de 2 años de edad, se aplica tratamiento conservador en casos sin complicaciones. Sin embargo, existe preocupación de si esta práctica clínica puede resultar en un aumento de las complicaciones. Recientemente, se ha indicado un aumento en la incidencia de mastoiditis aguda (MA), y por lo tanto, es esencial estar al tanto de cualquier aumento en la tasa de complicaciones de la OMA. La MA es la complicación infecciosa más frecuente de la otitis media aguda, es potencialmente grave y puede llevar a otras complicaciones. En la era pre antibiótica, la MA  fue más frecuente que en la actualidad, y todavía es relativamente común en países en desarrollo.

En la literatura, hay una sorprendente falta de consenso sobre la definición de MA, lo que hace difícil comparar la incidencia, cultivos y patrones de resistencia bacteriana, regímenes de tratamiento y resultados. No se han acordado criterios diagnósticos y con el fin de comparar los datos entre los estudios y las regiones geográficas, es necesario el consenso.

El objetivo principal del presente estudio fue evaluar cualquier posible aumento en la incidencia de la MA. Por otra parte, en este estudio multicéntrico retrospectivo, se presentaron los datos sobre  mastoiditis aguda en niños en el este de Dinamarca en un período de 10 años entre 1998 y 2007, centrándose en la incidencia, pero también describiendo los hallazgos clínicos, microbiológicos, tratamiento y complicaciones. Además, se propusieron criterios de diagnóstico para MA.

Pacientes y método
Los niños diagnosticados e internados por MA (Clasificación Internacional de Enfermedades, código de diagnóstico H70.0) durante el período 1998-2007 en el este de Dinamarca se identificaron utilizando el número único de registro civil y un enfoque de dos vías para la recuperación de datos. En Dinamarca no hay niños con MA inicialmente tratados como pacientes ambulatorios. Los datos se extrajeron del Registro Nacional de Pacientes, así como de los registros locales de todos los hospitales de la región.

Los datos de cada caso de MA fueron recuperados de las historias clínicas de los pacientes en los hospitales locales y se introdujeron en una base de datos. La parte oriental de Dinamarca incluye Zelanda (con la capital Copenhague) y las islas asociadas con la exclusión de Bornholm. De acuerdo a las Estadísticas de Dinamarca, esta zona abarca una población total de 2,2 millones de habitantes, de los cuales un promedio de aproximadamente 450.000 tenían entre 0 y 15 años de edad durante el período de estudio.

En el Registro Nacional de Pacientes y los registros de los hospitales locales, se registró MA como  diagnóstico en 333 niños internados en el período de estudio en 9 hospitales diferentes. No se pudo recuperar la historia clínica de 28 niños, y estos pacientes fueron excluidos llevando a un porcentaje de recuperación de archivos del 92% (305/333). Mediante la revisión de las listas de  pacientes, el número de niños incluidos se redujo a 214, ya que 50 niños fueron excluidos porque no cumplían con los criterios de diagnóstico para MA elegidos en este estudio (Tabla 1), 30 fueron excluidos debido a la doble inscripción por traslado entre departamentos, 9 debido a la presencia de colesteatoma simultáneo y 2 porque no fueron internados después de todo. Por lo tanto, se incluyeron 214 pacientes. Se registró un número de variables incluyendo los hallazgos clínicos, el uso de antibióticos, la bacteriología, la susceptibilidad a penicilina y ampicilina, pruebas de sangre periférica, imágenes, cirugía realizada y complicaciones. No todas las variables estuvieron disponibles para todos los pacientes.

Según las reglas danesas, la aprobación ética no fue necesaria porque no hubo contacto con los niños en persona y porque el registro de datos fue aprobado por la Agencia de Protección de Datos de Dinamarca (aprobación Geh-2009-01).

Se utilizaron Microsoft Excel y SPSS versión 17.0 (Gotemburgo, Suecia) para el procesamiento de datos y análisis estadísticos. Se utilizó la prueba de correlación de Spearman para la evaluación de los cambios en la incidencia en el período de 10 años. Se realizó análisis de Odds ratio con el fin de calcular la probabilidad de desarrollo de un absceso subperióstico entre los niños tratados o no tratados con antibióticos antes de la admisión. Un valor de p ≤ 0,05 fue considerado significativo.

TABLA 1. Criterios para mastoiditis aguda

Resultados

Demografía y Epidemiología
Se identificaron 214 niños de 0 a 13,1 años con MA en los hospitales en el este de Dinamarca desde 1998 hasta 2007.

La edad promedio al ingreso fue de 2,1 años (media de 1,3 años, rango 0,3 a 13,1). Sesenta niños (28%) tenían 2 años de edad o más y 154 (72%) menos de 2 años. Veinte (9%) eran niños de 5 años o mayores. La media de días de internación fue de 4,7 (mediana de 4,0 días, rango 1-38 días). Ciento dos niños (47,7%) eran de sexo femenino y 112 (52,3%) masculinos.

La incidencia media de MA para el período de 10 años fue de 4.8/100.000 niños / año (intervalo de confianza (IC) del 95% fue de ± 0.03-0.04 todos los años) o 0.97/100.000 personas / año (si se basa en 2,2 millones). No se produjo ningún cambio significativo en la incidencia durante el período de 10 años para todos los niños (r = -0,043, p = 0,907) ni para los niños de 2 años o más (r = 0,447, p = 0,230) (análisis de correlación de Spearman).

Si los 28 niños cuyas historias clínicas no pudieron ser recuperadas se incluyeran como si hubieran tenido diagnóstico de MA, la incidencia global sería de 5.4/100,000 niños / año, pero la inclusión de estos 28 pacientes no modificó la incidencia durante el período de 10 años.

Hallazgos clínicos y paraclínicos
La temperatura corporal media al ingreso fue de 38,5° C (mediana 38,5, rango de 36,0 a 40,3, N = 148). La media del nivel sérico de proteína C-reactiva fue de 78,4 mg/L (mediana de 59,0, rango 0-312, N = 123) y el recuento medio de leucocitos fue de 15.5 billones/L (mediana 14,0; rango 4,0 a 33,0, N = 118).

Microbiología
Se realizaron 213 cultivos desde el conducto auditivo/oído medio, en 202 niños. El hallazgo más frecuente fue "Sin crecimiento". Después los más frecuentes fueron Streptococcus pneumoniae, "flora de la piel", Pseudomonas aeruginosa y Streptococcus pyogenes (estreptococos del grupo A). En 3 inóculos, se aislaron Streptococcus spp sin determinación del tipo específico. De todos los cultivos bacterianos, el 77,4% de 84 cultivos fueron susceptibles a penicilina y la susceptibilidad a la ampicilina se probó en el 79,2% de 77 cultivos testeados.

Se realizaron 60 cultivos desde la cavidad mastoidea en 51 pacientes (inóculo obtenido durante la cirugía o por aspiración con aguja desde un absceso subperióstico). Streptococcus pneumoniae y "sin crecimiento" se distribuyeron por igual y fueron los hallazgos más comunes, y después de estos fueron Streptococcus pyogenes (estreptococos del grupo A) y "flora de la piel." En un niño se aisló Staphylococcus aureus, pero no se halló P. aureuginosa. De las bacterias cultivadas desde la mastoides, el 94% fueron sensibles a penicilina (31 de 33 cultivos realizados) y el 93% sensibles a ampicilina (25 de 27 cultivos probados).

Tratamiento Antibiótico
La información sobre el tratamiento con antibióticos antes de la internación estuvo disponible para 204 de los 214 niños (95%), de los cuales 132 (65%) no habían recibido antibióticos, 37 (18%) recibieron penicilina y 28 (14%) amoxicilina. Siete pacientes (3%) recibieron otros antibióticos.

La información sobre la duración del tratamiento antibiótico antes de la internación estuvo disponible para 57 niños, de los cuales 22 (37%) fueron tratados durante 1 día, 10 (17%) durante 2 días, 7 (12%) durante 3 días y 20 (34%) durante más de 3 días. En el grupo de edad de 2 años o más, 32 niños (56%) no recibieron antibióticos antes de la internación, mientras que 25 si recibieron (44%). La probabilidad de desarrollar un absceso retroauricular no difirió entre los niños que recibieron o no antibióticos antes de la internación (23 frente a 43), odds ratio: 0,97, IC del 95%: 0,53 a 1,80, P = 0,92.

Los datos de uso de antibióticos durante la internación estuvieron disponibles para 213 niños, de los cuales 212 recibieron antibióticos. Se utilizaron dieciséis antibióticos diferentes, y se observaron muchas combinaciones. La penicilina fue el fármaco de elección preferido, y se administró como tratamiento único en 62 niños (29%), mientras que 55 (26%) fueron tratados inicialmente sólo con ampicilina y 43 (20%) sólo con cefuroxima.

Complicaciones
La tasa global de complicaciones fue menor al 1,9%. Un niño tuvo vértigo por algunos días y se recuperó rápidamente. Un niño con absceso retroauricular tuvo paresia del nervio facial antes de la mastoidectomía. La paresia mejoró significativamente después de la cirugía, pero los datos exactos sobre el curso posterior no estaban disponibles. Un niño tenía propagación de la infección hacia el ojo y la región facial y fue necesaria una cirugía adicional con reapertura de la mastoides y ampliación de la incisión para el drenaje de pus. Un paciente tuvo una perforación más grande de la membrana timpánica, y después de la recuperación se realizó una miringoplastia. No hubo diagnóstico de sepsis, meningitis, trombosis del seno sigmoideo o absceso intracraneal.