Manejo del traumatismo de cráneo en niños

El traumatismo craneoencefálico (TEC) es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes pediátricos y causa aproximadamente el 80% de las muertes por traumatismos pediátricos. En los Estados Unidos, se realizan más de 400.000 consultas de urgencia por año en relación al TEC, que se traducen en más de 50.000 hospitalizaciones anuales. El costo estimado de la atención pediátrica por TEC supera el billón de dólares por año.

Habitualmente se utilizan dos modalidades para evaluar una lesión craneal significativa: la realización inmediata de una tomografía computada (TC) de cerebro y la observación. Ambas estrategias han demostrado resultados clínicos similares. Aunque no hay pruebas que sugieran que la incidencia o gravedad del traumatismo de cráneo cerrado esté en aumento, el uso de la TC para la evaluación del TEC en pediatría está aumentando rápidamente. En la actualidad, aproximadamente la mitad de los niños que acuden al departamento de emergencias por TEC son sometidos a una TC de cráneo. Los posibles factores que impulsan este incremento son la falta de camas de internación para observación, la preocupación por la responsabilidad y las preferencias de los médicos y las familias.

La evidencia reciente sugiere que la TC puede tener más morbilidad potencial tardía de lo que se reconoce.

Existe evidencia directa a partir de estudios epidemiológicos de que la dosis de radiación expuesta en los órganos durante la realización de una TC de cráneo resulta en un mayor riesgo de cáncer. El riesgo de muerte por cáncer atribuible a una TC craneal realizada a los 10 años de edad se estimó recientemente en 0,03%, y para una TC de cráneo realizada en el período neonatal, el riesgo se estimó en 0,08%. Además, los trabajadores sanitarios y los pacientes mostraron no ser conscientes de los riesgos de la radiación de los estudios radiológicos. En un conjunto de datos, más del 90% de los pacientes sometidos a TC no fueron informados sobre el riesgo potencial de radiación.

Hasta la fecha, no existen datos publicados que describan cual es la preferencia de los padres para sus niños con traumatismo craneoencefálico. Si los padres han de participar plenamente en las decisiones de atención de salud con respecto a sus hijos, la información de las preferencias de los padres es importante. Esto es especialmente cierto en los casos en que múltiples opciones de manejo médico se apoyan en la evidencia publicada y cuando cada opción conlleva riesgos y beneficios diferentes.

Este estudio tuvo la intención de determinar cuál es la modalidad que prefieren las familias para sus hijos, si se les da la oportunidad de tomar una decisión informada: TC inmediata u observación. El objetivo fue determinar los factores que influyen en la preferencia. La hipótesis fue que los padres eran igualmente propensos a elegir TC inmediata u observación.

Métodos

Este estudio prospectivo utilizó una encuesta para recopilar datos de los padres acerca de su elección de evaluación para una lesión contundente en la cabeza: TC inmediata versus observación. El estudio fue aprobado por el consejo de revisión institucional hospitalario.

Reclutamiento
Fueron elegibles para la inscripción los padres de niños de 2 años de edad o mayores que acudieron al departamento de emergencias pediátricas urbano de los autores con una lesión en la cabeza como motivo de consulta principal entre el 1 de enero y el 30 de abril de 2009.

Se excluyeron los padres de niños que requirieron intervención médica inmediata y aquellos que no eran competentes con el idioma Inglés.

Proceso
Después de la evaluación de triage, y antes de la evaluación médica, los asistentes de  investigación se acercaron a los padres y los invitaron a participar del estudio. A los que aceptaron participar y completaron el consentimiento informado se les entregó material educativo sobre los métodos, riesgos y beneficios tanto de la TC inmediata como de la observación. Se les pidió a los padres que completaran una encuesta sobre sus preferencias con respecto al método de evaluación de las lesiones craneales, los motivos de su preferencia, la lesión actual del niño, e información demográfica.

Tras la finalización de la encuesta, los pacientes fueron evaluados por el médico de urgencias, y el manejo fue acordado entre el médico tratante y los padres del niño. Los materiales educativos y la encuesta, escritas para nivel de sexto grado, se pusieron a prueba en una muestra de 10 padres y fueron bien entendidos, no siendo necesarias nuevas revisiones. Los asistentes de investigación, con un guión escrito, presentaron los materiales a cada padre en carteles laminados. Se alternó el orden de los 2 métodos de manejo para eliminar el sesgo potencial. Antes del estudio, los asistentes de investigación recibieron formación sobre el proceso de consentimiento, la naturaleza del proyecto de investigación, el uso de los materiales educativos y la encuesta.
 
Los asistentes de investigación estaban disponibles para inscribir a los pacientes de 13:00 a 21:00 hs. los 7 días de la semana. En base a una revisión histórica de datos, se determinó que una mayoría sustancial de niños con traumatismo de cráneo que acudían a ese centro de emergencias sería capturada durante este intervalo de tiempo.

Análisis de Datos
Se utilizó estadística descriptiva para caracterizar a la población, incluyendo distribuciones de frecuencias para las variables dicotómicas, como el sexo, y medias (DE) para las edades de los padres y niños.

Se utilizó la prueba de McNemar para evaluar el cambio de las expectativas previas para la realización de imágenes a la preferencia posterior de la tomografía computada.

Mediante prueba de X2 se evaluaron las diferencias en la preferencia de TC en base al peor síntoma, laceración vs. otros síntomas, así como otras variables dicotómicas.

Resultados

Se invitó a participar del estudio a 184 padres de niños; 134 (73%) dieron su consentimiento y completaron la encuesta. Antes de revisar los materiales educativos, 59 (44%) declararon que su mayor preocupación era la lesión cerebral; 64 (48%) esperaban la realización de una radiografía. Después de revisar los materiales educativos, 53 (40%) prefirieron TC inmediata, 77 (57%) prefirieron observación; y 4 (3%) no indicaron preferencia. Para los 130 padres que expresaron una preferencia, el cambio de la expectativa de una radiografía en la presentación, a la preferencia por la observación después de la revisión de los materiales educativos no fue significativa (P = 0,75).

De los padres que prefirieron TC inmediata, la principal razón que dieron fue ''Tengo que estar 100% seguro de que no hay sangrado en el cerebro de mi hijo. ‘‘De los padres que prefirieron la observación, las dos razones principales dadas fueron '' No quiero que a mi hijo se le realice un examen a menos que él/ella la necesite absolutamente'' y'' Me preocupa la posibilidad de que la radiación cause un tumor cerebral''.

La mediana de edad de los niños cuyos padres participaron en este estudio fue de 5 años, con un rango de 2 a 17 años. El 66% eran varones. El 56% de los pacientes se presentó al departamento de emergencias dentro de las 2 horas de la lesión y el 81% se presentó dentro de las 4 horas. Treinta y cuatro de los pacientes enrolados se presentaron entre el mediodía y las 4 p.m., 76 (56,7%) se presentaron entre las 4 y 8 p.m., 24 (17,9%) se presentaron entre las 8 p.m. y el mediodía. El 13% de los niños tenía antecedentes de haberse realizado una TC previa.

Los mecanismos de lesión incluyeron caída de una altura menor a la talla (40,3%), caída de más de un pie de altura (9,3%), choque contra un obstáculo fijo (14,7%), caída de una bicicleta (1,6%), golpe por proyectil (9,3%), golpe con un implemento (3,1%), y otros mecanismos (21,7%). Los síntomas reportados que más preocuparon a los padres fueron pérdida de la conciencia (1,1%), cefalea (16,1%), vómitos (6,5%), somnolencia (4,3%), cambios en el comportamiento (1,1%), herida (48,4%), inflamación (10,8%), y otros (14%).

La edad media de los padres que respondieron la encuesta fue de 39 (DE, 7.6) años, 88% tenían estudios posteriores al secundario y el 67% eran empleados. El 99% de los padres informaron que su hijo estaba cubierto por un seguro de salud. El 97% informó tener acceso a un vehículo para volver al departamento de emergencias si era necesario, y 99% informaron tener un teléfono para llamar al 911 en el caso de una emergencia. El 53% de los padres reportó vivir dentro de 10 millas de distancia del hospital; 80% vivía a 20 millas del hospital. El 89% de los padres declaró que preferían que se les permita elegir entre todas las opciones de manejo, el 9% declaró que preferían que el médico decidiera el mejor plan de manejo.

El 18% de los padres participantes indicaron que estaban muy preocupados por los posibles efectos adversos de la radiación a partir de una TC, el 40% que estaban un poco preocupados, y el 42% indicó que no les preocupaba o que no lo sabían.

No se detectó una asociación entre la preferencia establecida y los siguientes datos: mecanismo de la lesión, tiempo transcurrido desde la lesión, edad del niño, TC anterior, demografía de los padres, estado del seguro de salud del niño, o la hora del día. De los 89 respondedores que seleccionaron el peor síntoma, 8 (18,6%) de los 43 que reportaron una laceración como el peor síntoma prefirieron una TC inmediata, en comparación con 23 (50,0%) de 46 que reportaron un síntoma peor diferente a la laceración (P = 0,002).