Gangrena de Fournier

La gangrena de Fournier es una emergencia urológica, descrita por Baurienne en 1764, aunque fue posteriormente en 1883 cuando un venereólogo francés, Jean Fournier, describe las características clínicas de la enfermedad a raíz de 5 casos sin causa aparente.

Se define como una fascitis necrotizante resultado de una infección polimicrobiana rápidamente progresiva, con participación de aerobios y anaerobios que actúan sinérgicamente, que se origina en la región anorrectal y genitourinaria, pudiendo llegar a afectar a la región inguinal, los miembros inferiores, la pared anterior abdominal e incluso al tórax, dada su progresión a través de la fascia de Bucks, Dartos, Colles y Scarpa respectivamente.

Dicha progresión es consecuencia de la trombosis vascular de los pequeños vasos subcutáneos, secundaria a una endarteritis obliterante, la cual origina una hipoxia tisular y un limitado aporte vascular, lo que facilita por un lado el sobrecrecimiento bacteriano de microorganismos anaerobios y por otro la dificultad para que lleguen a estas zonas los antibióticos.

El proceso afecta principalmente a varones (aunque existen casos publicados en mujeres y en niños de incluso 2 meses) en un rango de edad amplio, comprendido entre los 50-70 años.

Es una enfermedad con una incidencia global de 1,6 casos/100.000 hombres-años, pero con una alta tasa de mortalidad, oscilando según las series más recientes, como media, entre el 20-30%, a pesar del instauración del tratamiento adecuado, el cual se basa en una adecuada estabilización hemodinámica, un precoz y radical desbridamiento quirúrgico, antibioterapia de amplio espectro y curas diarias.

Muchos de estos pacientes tienen enfermedades sistémicas de base tal como diabetes mellitus (DM), tuberculosis urogenital, sífilis, VIH, neoplasias malignas, alcoholismo crónico, etc., responsables de los trastornos vasculares e inmunitarios que incrementan la susceptibilidad a la infección polimicrobiana5. Un bajo nivel socioeconómico también ha sido descrito como factor predisponente.

El objetivo del presente estudio es analizar, en primer lugar, basándose en los pacientes tratados en nuestro Servicio, las características epidemiológicas y clínicas para posteriormente poder compararlas con lo publicado anteriormente, y en segundo lugar las variables que han influído en la evolución y mortalidad de estos pacientes.

El presente estudio analiza retrospectivamente 37 pacientes diagnosticados de gangrena de Fournier en el Hospital Universitario San Cecilio de Granada, en el periodo comprendido entre enero de 2001 a octubre de 2010. Para identificar los casos usamos el código CIE-9 para gangrena de Fournier (728.86). El diagnóstico clínico se basó en la historia clínica, exploración física, incluyendo como criterios diagnósticos la presencia en el área perineo-genital de escaras necróticas, malolientes, asociadas a crepitación, en el contexto de un cuadro séptico.

Las variables a estudiar han sido las siguientes:
1. Datos de filiación: edad y sexo.

2. Antecedentes personales, incluyendo fundamentalmente la presencia de diabetes mellitus (DM), alcoholismo crónico, obesidad, fístula o absceso perianal, estenosis de uretra.

3. Presencia o no de pluripatología previa. Definimos pluripatología como la presencia de dos o más enfermedades crónicas que puedan afectar al desarrollo normal de las actividades de la vida diaria y que requieran un control y seguimiento estrecho por parte del médico.

4. Existencia de sondaje previo al diagnóstico de la gangrena de Fournier.

5. Agentes microbianos causantes de la infección, así como si la infección fue mono o polimicrobiana.

6. Si fue preciso realizar alguna técnica de reconstrucción: sutura secundaria, colocación de injertos o colgajos.

7. Resultado del proceso infeccioso (mortalidad atribuible al proceso infeccioso).

8. Necesidad de ingreso en la UCI, así como días de internación en dicha Unidad.

9. Días de internación hospitalaria.

10. Gasto sanitario global medio derivado fundamentalmente de la internación hospitalaria y del uso de quirófano para las curas. El cálculo se realizó a partir de la aplicación de cálculos de costos Coan-HyD del Servicio Andaluz de Salud. Se ha estimado el costo unitario, definido como el costo total (costos directos + costos indirectos) entre las unidades de producto (dichas unidades son la internación en UCI, estancia en camas de Urología y las horas de quirófano) por estancia en una UCI, que es de 1.609,65 euros/ día, por estancia en la Unidad de encamación del Servicio de Urología, que es de 373,82 euros/ día, y por hora de quirófano con un solo cirujano, que corresponde a 884,05 euros/ hora. Finalmente, cada costo unitario se multiplicó por la estancia media en UCI, estancia media en la unidad de Urología y por la media de horas de utilización de quirófano respectivamente.

Se han estudiado en total 37 pacientes diagnosticados de gangrena de Fournier durante el periodo de tiempo antes referido. La edad media de los pacientes ha sido de 57,68 años. Entre los antecedentes personales el 21,6% de los pacientes eran alcohólicos crónicos, el 43,2% eran diabéticos dependientes o no de insulina y el 24,3% habían padecido algún grado de cardiopatía isquémica. En cuanto a patología local del área genital y perineal, el 16,2% tenía estenosis de uretra, el 29,7% absceso o fístula perianal, el 15,3% un forúnculo infectado y en el 39,8% no se encontró enfermedad local previa al diagnóstico de gangrena de Fournier. En total, el 32,4% de los pacientes eran pluripatológicos. Ningún paciente de los revisados era portador de sonda vesical con anterioridad al diagnóstico de gangrena de Fournier.

Al ingreso el 54,05% de los pacientes presentaba afectación escrotal, el 37,83% del periné, el 30% de la zona perianal, el 27,02% del pene, el 16% de la zona suprapúbica y el 5,4% del hipogastrio. El 100% de los pacientes presentaba algún grado de edema en el pene o el escroto, fiebre el 75,6%, eritema el 71,4% y zonas de necrosis el 46% (fig. 1).

Figura 1 Presencia de flictenas y placas necróticas características de la gangrena

Una vez realizado el diagnóstico por la clínica y por pruebas de imagen todos los pacientes precisaron al menos una cura quirúrgica, y el 32,4% de los pacientes precisó ingreso en la UCI por sepsis grave o shock séptico, siendo la estancia media en la UCI de 7,83 días (DE de 6,6 días) (fig. 2).

 
Figura 2: Exposición de testículos y pene tras amplio desbridamiento quirúrgico por gangrena de Fournier. Se aprecia presencia de tejido sano.

Únicamente el consumo crónico de alcohol presentó relación estadísticamente significativa con la estancia en UCI de este tipo de pacientes (p < 0,001). El resto de antecedentes no se relaciona con la necesidad de ingreso en la UCI.

Tras abandonar la UCI pasaron a planta hospitalaria. La estancia media hospitalaria de los 37 pacientes fue de 27,54 días. Al estratificar las patologías estudiadas de forma independiente se observa que la cardiopatía isquémica se relaciona con una mayor estancia hospitalaria.

Tras la estabilización de la infección y de la herida quirúrgica, el 32,4% de los pacientes requirieron técnicas de reconstrucción. El 13,5% necesitó sutura secundaria, el 5,4% colgajos y el 13,5% injertos (fig. 3).

Figura 3: Reconstrucción del área genital y recubrimiento con piel
tras desbridamiento por gangrena de Fournier
 

Con los datos económicos disponibles y los resultados obtenidos podemos concluir que el costo sanitario global medio de un paciente diagnosticado de gangrena de Fournier que ingresa en la UCI, y requiere al menos una cura en quirófano, independientemente de la inicial que se realiza a su ingreso y que también se incluye en el costo, es de 25.108,67 euros (tabla 1).

Tabla 1: Cálculo del costo sanitario global medio de un paciente con gangrena de Fournier que requiere de ingreso en UCI y 2 curas en quirófano.

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En el 40,5% de los pacientes la infección fue monomicrobiana y en el 59,5% polimicrobiana, siendo E. coli el más frecuentemente aislado en un 67,6% de los pacientes, seguido de B. fragilis en un 21,4%. Otros gérmenes menos frecuentes también aislados fueron E. faecium (15,4%), P. anaerobius (14,9%), M. morganii (9,7%), E. faecalis (8,5%) y Staphilococcus coagulasa negativo (6,7%).

El tratamiento antibiótico empírico de base empleado en los pacientes diagnosticados hasta 2006 fue metronidazol 500 mg cada 8 horas, junto a cefotaxima 2 g cada 24 horas y gentamicina ajustada según el peso y la función renal. A partir de esta fecha se comenzaron a utilizar otras pautas terapéuticas como meropenem 1 g cada 8 horas junto a metronidazol 500 mg cada 8 horas.

Tan sólo 5 pacientes (13,5%) fallecieron como consecuencia de la infección, existiendo diferencias estadísticamente significativas en la edad de los fallecidos con respecto a los que sobrevivieron (69,6 años frente a 55,8 años [p < 0,05]).

De los 5 pacientes que fallecieron dos tuvieron el origen de la infección en una fístula o absceso perianal, y en los tres restantes no se objetivó causa primaria local de la infección.

Al estratificar las patologías estudiadas de forma independiente se observa que sólo existe relación significativa entre cardiopatía isquémica y mortalidad debida a gangrena de Fournier (p = 0,002) (tabla 2).

Tabla 2: Relación de las variables medidas con la necesidad de estancia en UCI, estancia media hospitalaria y mortalidad