¿Por qué no curan algunas fracturas?

A esta patología se le domina “no unión” o “pseudoartrosis”. El segundo nombre se aplica para enfatizar cuando en la zona de falta de unión, se forma algo así como una falsa articulación con membrana y liquido sinovial. Se presentan cuando habiendo transcurrido el tiempo suficiente, la fractura  aun no se une.  La soldadura no se trata de un tiempo definido, pues, cada hueso y cada región de hueso, tienen su propio tiempo en demorar todo este proceso biológico de unión ósea. En los niños se produce en tiempos más cortos.

Existe la “pseudoartrosis congénita”, cuya fisiopatología responde a una específica enfermedad neurológica. Del mismo modo, en pacientes portadores de enfermedades crónicas dependientes de la córticoterapia (dosis diaria de cortisona), demora o no se produce la unión ósea, igualmente, ha sido demostrado que en pacientes fumadores crónicos existe una evidente demora en la formación del callo óseo. Temas a los cuales no nos referiremos.

La frecuencia de la pseudoartrosis fluctúa entre el 2% y el 40 %. Obviamente, depende de diferentes factores. Una de las causas frecuentes son las graves fracturas abiertas multi fragmentarias con pérdidas óseas, o, las producidas por armas de fuego donde el excesivo calor del proyectil lesiona los tejidos presentándose necrosis ósea y de tejidos blandos.  Cuando se altera la vascularizacion tampoco se forma la unión. Ver Fig. 1.

Fig. 1. Las graves fracturas abiertas con pérdidas óseas, la interrupción del aporte vascular, y en ocasiones, las fracturas por proyectiles de arma de fuego son prevalentes para complicar con pseudoartrosis.

También se presentan cuando entre los extremos fragmentarios se interpone partes blandas impidiendo el contacto óseo (corresponde a los casos con inadecuada reducción de la fractura). Incluso en los casos de pierna y antebrazo, donde son dos los huesos y uno de ellos no está fracturado o consolida pronto dejando al otro en “diastasis” (falta de contacto entre los extremos).  Ver Fig. 6

La causa más frecuente de pseudoartrosis es la  falla de una adecuada inmovilización

Sin embargo, la causa más frecuente son las fallas de una adecuada inmovilización (el medio inmovilizador permite la presencia de macro movimientos continuos en la zona fracturada). Es lo que más se ve (fracturas simples, cerradas, manejadas con variedades de implantes). Ver Fig. 2. En ocasiones son los propios pacientes, “inquietos”, que desde el inicio del tratamiento no cumplen con el cuidado de guardar un reposo prudente de la zona fracturada, sometiendo a esfuerzos con excesivos movimientos la parte lesionada, incluso produciendo rupturas del implante. Ver Fig. 3.  Nada tiene que ver la falta de calcio en la dieta.

 
Fig. 2. No uniones frecuentes, atribuibles a los medios de inmovilización aplicados. La demanda de los esfuerzos normales biomecánicos, es la causa para no responder a estos medios.

 
Fig. 3. Buena parte de las no uniones son consecuentes a roturas de los implantes. Algunos casos por la calidad del material, y en otros, debido a la vehemencia de los pacientes por intentar esfuerzos inmediatos post operatorios. 
 

Las formas de no unión son variadas. Las hay con sus extremos hipertróficos (vasculares), y las atróficas  (avasculares), contactantes o flotantes. Ver Fig. 4. Rígidas y movibles. Estas formas están en relación con sus causas.  Las más difíciles de curar son las atróficas flotantes. Pueden estar acompañadas de deformidades, con implantes internos rotos, con infección o con pérdida ósea.  A veces también con pésima cobertura de piel. Son casos donde además se tienen que curar las lesiones conjuntas.

Fig. 4. Clases de pseudoartrosis. Las vasculares o hipertróficas (A), de muy buen pronostico y fáciles de curar. Las atróficas o avasculares (B) que demandan, además de la adecuada inmovilización, otras actitudes para el logro de su curación.

El fenómeno de la curación de las fracturas, es decir, la formación de la soldadura, verdadera cicatrización, o callo óseo consolidante, es el resultado de una cascada de eventos biológicos minuciosamente reglados donde, en el ambiente fractura,  prima el estado biomecánico con la imprescindible necesidad de un normal aporte vascular sanguíneo. Hasta ahora no se ha podido demostrar que una fractura simple pueda curar sin este sustento mecánico de inmovilización.

Las fracturas, las osteotomías, las pseudoartrosis, curan por un proceso biológico donde la mecánica de la buena inmovilización la favorece

Las fracturas, las osteotomías, las pseudoartrosis, curan por un proceso biológico donde la mecánica de la buena inmovilización la favorece. Una fractura o pseudoartrosis reducida y bien estabilizada por cualquier medio inmovilizador no está curada, solo se han establecido las condiciones óptimas para iniciar el proceso curativo a través de la formación del callo biológico consolidante, fenómeno que se inicia en el mismo momento de la lesión con un autentico proceso inflamatorio inespecífico que al promediar la tercera o cuarta semana, como hemos dicho, arranca con una cascada de eventos químicos, celulares, moleculares, humorales, neuronales, hormonales,  y otros todos todavía poco conocidos, aportados en el normal aporte vascular sanguíneo.

En la práctica cotidiana, tratándose de simples fracturas, manejadas con los conocidos medios internos metálicos, como hemos dicho, es sorprendente ver la cantidad de esta complicación. Aquí, la falla se encuentra precisamente en la inadecuada inmovilización del medio utilizado, conjugándose un desconocimiento tanto del trabajo biomecánico de la zona fracturada  así como la composición mecánica del elemento utilizado para cumplir con la función de inmovilizar. Ver Fig. 5.

Fig. 5.  Cuatro casos de no unión consecuente a pésima elección del medio inmovilizador.