Un problema aún no resuelto | 04 FEB 13

Elementos quirúrgicos retenidos

Las causas y las medidas de prevención que podrían ayudar a controlar un serio problema quirúrgico.
Autor/a: Dres. Stawicki SPA, Moffatt-Bruce SD, Ahmed HM, Anderson HL, Balija TM, Bernescu I, Chan L, Chowayou L, Cipolla J y col. J Am Coll Surg 2013; 216(1): 15-22
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

Introducción

Un hito reportado en 1999 por el Institute of Medicine sirvió como un llamado ético a las armas para implementar medidas de seguridad para ayudar a eliminar o minimizar las complicaciones prevenibles y la muerte [1]. Muchas ocurrencias una vez consideradas como “inherentes pero aceptables” se han vuelto desde entonces como eventos que “nunca deben ocurrir” [2].

La sala de operaciones es un entorno complejo en donde la tecnología, dinámica de equipo, fármacos potentes y operaciones técnicamente difíciles, crean un potencial grande para los eventos adversos. Aunque errores raros relacionados con la identificación del paciente, administración de medicamentos, cirugía del lado equivocado, transfusión y/o contratiempos técnicos continúan ocurriendo a pesar de los mejores esfuerzos, por encima y más allá de esos errores potenciales está el riesgo de un elemento quirúrgico retenido (EQR) [2-8]. Pese a los esfuerzos para minimizar la ocurrencia de EQR, la incidencia 0 sigue siendo esquiva [9-12]. Se ha estimado tradicionalmente que los EQR ocurren con una proporción de 0,3 a 1,0 por 1.000 operaciones abdominales y, aproximadamente, en 1 de 8.000 a 18.0000 de todas las operaciones en pacientes internados [13,14].

Una respuesta natural a la continuidad de la ocurrencia de los EQR es hipotetizar sobre factores de riesgo todavía no descritos, con la esperanza de mitigar el riesgo. En la institución de los autores y en otras, ha existido una cantidad de factores sospechados de influenciar en el riesgo de EQR y, debido al alcance y al diseño de estudios previos, algunos de esos factores no han sido evaluados previamente. Además, los 2 estudios más grandes de control de casos hasta el presente, demostraron desacuerdo en 8 de 13 variables comunes estudiadas [6,15].

El análisis mancomunado de esos estudios realizado por los autores de este trabajo sugirió que varias de esas variables discrepantes podían ser, en realidad, significativas [16]. El objetivo del presente estudio fue confirmar o refutar esas variables discrepantes, así como evaluar la influencia de potenciales contribuyentes adicionales para la ocurrencia de EQR, incluyendo la presencia de cursistas durante el caso y el impacto de cualquier conteo quirúrgico incorrecto durante la operación.

Métodos

Siete instituciones académicas fueron invitadas a participar en este estudio retrospectivo, multicéntrico, de control de casos. Después de obtener la aprobación del Institutional Review Board y cualquier otra aprobación adicional, se identificaron los casos de EQR usando una combinación de datos cobre mejora de la calidad y reporte de eventos. Todos los casos conocidos de EQR entre enero de 2003 y diciembre de 2009, previamente identificados en las instituciones participantes, fueron incluidos. Para cada caso identificado hubo una revisión detallada de los registros médicos, incluyendo registros operatorios y reportes de los cirujanos. Se obtuvo un acuerdo de confidencialidad antes de que los centros participantes enviaran los datos des-identificados al sitio central. Para obtener los acuerdos de participación se garantizó una absoluta anonimidad de los reportes para este artículo.

Basado en las diferencias observadas entre los grupos con y sin EQR en estudios previamente publicados, se efectuó un emparejamiento de pacientes en cada centro participante con una relación 1:2 casos-control. El análisis a priori tomó en consideración el rango aproximado de 50 a 75 casos evaluables de EQR y 100 a 150 casos control emparejados, con el objetivo de detectar un 20% de diferencia en los parámetros clave del estudio (Tabla 1), con un poder estadístico de 0,80, con una significación estadística (α) de 0,05. La principal variable apareada fue el tipo de procedimiento, con los casos control ocurriendo dentro de los 6 meses de cada caso de EQR, también se aparearon el sexo y la edad (las diferencias de edad caso-control < 15 años fueron consideradas acepatbles). El personal que recolectó los datos clínicos no estaba ciego a la naturaleza de la designación de cada paciente como EQR o control.

• TABLA 1: Resultados de la regresión logística condicional univariada para el riesgo de EQR (alfabética)

Los autores usaron la definición previa de EQR: cualquier elemento quirúrgico retenido no intencionalmente identificado dentro de un paciente (incluyendo ubicaciones subcutáneas) después del cierre final de piel (si es aplicable) o aponeurótico (si la piel es dejada abierta) de la herida quirúrgica [17]. Numerosos factores potenciales de riesgo para EQR fueron evaluados, basado en estudios previos (Tabla 2) [2,6,15,16]. Esos y otros factores adicionales fueron luego agrupados en las siguientes categorías mayores: factores del paciente/procedimiento; eventos intraoperatorios no esperados; variaciones en la seguridad y presencia de  educandos (residente/cursista) (Tabla 2). Para señalar, todas las instituciones participantes tienen programas de entrenamiento quirúrgico, con cobertura de educandos para la mayoría (si no todos) los casos quirúrgicos.

• TABLA 2: Categorías de factores potenciales de riesgo asociadas con los EQR, incluyendo características descriptivas de cada factor respectivo en los grupos de EQR y control (Ver cuadro)

Las variaciones en la seguridad incluyeron parámetros comunes objetivables a través de los centros contribuyentes: presencia de cualquier conteo incorrecto, independientemente del momento (esto es, preliminar, intermedio, final, etc.); bolsas de conteo de gasas no usadas o usadas inapropiadamente y falta de documentación testimonio/seguridad, incluyendo falta de testimonio del cirujano de los recuentos quirúrgicos, falta de registro de la exploración previa al cierre de la herida y ausencia de cualquier mención sobre el seguimiento de los protocolos de seguridad. Esa última categoría también incluyó la falta o una deficiencia en el registro del conteo o de documentación sobre el protocolo de seguridad institucional (cuando fue específicamente rastreado) por parte del personal de enfermería y otro personal de salud de la sala de operaciones (por ej., técnicos).

Un estadístico del Ohio State Univsersity Center for Biostatistics realizó todos los análisis estadísticos. La regresión logística condicional univariada se empleó sobre todas las variables del estudio. La regresión logística condicional multivariada se aplicó sobre las variables que alcanzaron un umbral se significación estadística predeterminado (p <0,10) en el análisis univariado.

Resultados

Cinco de los 7 centros invitados a participar firmaron los acuerdos de confidencialidad y contribuyeron con los datos. Dos centros decidieron no contribuir con sus datos, ya sea debido a que la evaluación interna del riesgo de participación fue muy alta, o secundario a preocupaciones de seguridad institucional de la jefatura sobre que la poca probabilidad de que el presente estudio cambiara el estado vigente de conocimientos en esa área. En los centros que si contribuyeron, se registró un total de 85 EQR entre enero de 2003 y diciembre de 2009. De ellos, 25 fueron excluidos porque el EQR ocurrió fuera del centro participante y no había disponibles datos completos (n = 22) o los datos eran incompletos (n = 3), dejando 59 EQR para el análisis. Concordante con reportes previos, los autores de este trabajo estimaron una incidencia global de EQR de 1 en 6.975 (o 59 en 411.526) casos [9,18].

Los datos demográficos, características de los procedimientos/EQR y datos sobre variaciones/complicaciones en la seguridad, son delineados en la Tabla 3. De manera concordante con reportes previos, la mayoría de los EQR fueron materiales del algodón gasas/compresas [6,18]. Los grupos con EQR y sin EQR parecieron bien apareados, sin diferencias demográficas significativas. Los resultados de la regresión logística condicional univariada son listados en la Tabla 1, mostrando que el análisis multivariado debía incluir el índice de masa corporal (IMC), presencia de un factor/evento intraoperatorio no anticipado, pérdida estimada de sangre >500 ml, cambio intraoperatorio del cirujano de planta actuante, duración de la cirugía, presencia de >1 equipo quirúrgico, cualquier recuento incorrecto, omisión/variación de seguridad conocida y presencia de un educando. Para señalar, la duración media de los casos quirúrgicos en el grupo de EQR fue de 3,47 ± 2,49 horas y de 2,51 ± 1,74 horas en el grupo control.

• TABLA 3: Información demográfica, características del procedimiento/EQR, y datos sobre variación/complicación de la seguridad (Ver cuadro)

El análisis multivariado mostró que el IMC (Odds ratio [OR] = 1,11; 95% Intervalo de confianza [IC] 1,02-1,20; p = 0,019); los eventos intraoperatorios no esperados (OR = 6,97; 95% IC 20.4-23,7; p = 0,002); ocurrencia de cualquier variación en la seguridad (OR = 10,7; 95% IC 2,98-38,9; p <0,001) y duración del procedimiento en horas (OR = 1,41; 95% IC 1,03-1,92; p = 0,032) estuvieron todos independientemente asociados con un riesgo aumentado de EQR. En contraste, la presencia de un educando se asoció con un riesgo significativamente más bajo (OR = 0,30; 95% IC 0,09-1,00; p = 0,049).

Entre otros resultados, debería señalarse que los recuentos quirúrgicos no fueron realizados en 4 de los 59 casos de EQR, con recuentos en todos los casos del grupo control. Entre los 55 de los 59 casos de EQR con recuento quirúrgico, se completaron las operaciones en 10 casos (18%) a pesar de que al menos un miembro del equipo estaba consciente del recuento incorrecto. Un total de 51 de 177 casos tuvo realización de imágenes antes de abandonar la sala de operaciones. De ellos, 27 de 51 fueron efectuados en casos con EQR. En 13 de esos 27 casos (48%) el EQR fue pasado por alto en la interpretación inicial de la radiografía. El sistema de marcado con radiofrecuencia se usó en 32 de los 177 casos. En 2 de esos 32 casos, el EQR fue pasado por alto (6,3%; Tabla 3).

Discusión

En este estudio, los autores hallaron que las omisiones/variaciones de seguridad estuvieron fuertemente asociadas con el EQR. También confirmaron 3 de 8 factores previamente discrepantes entre los 2 mayores estudios publicados y encontraron una asociación significativa para 2 factores no significativos en ningunos de los 2 estudios [6,15]. Finalmente, describen una nueva y posiblemente beneficiosa influencia de los residentes en la reducción del riesgo de EQR.

Aunque parecería ser elemental asociar las omisiones/variaciones de seguridad con el EQR, este tema podría ser realmente más complejo que lo apreciado previamente. No es sorprendente que en conteo final incorrecto de gasas haya estado asociado con un riesgo hasta 20 veces mayor de EQR [9,19]. A pesar de ello, en el presente estudio, 10 de 59 casos tuvieron recuentos incorrectos que no pudieron ser reconciliados, por lo que los procedimientos continuaron hasta completarlos. Como cirujanos, sabemos que los recuentos incorrectos que subsiguientemente son reconciliados (esto es, falsas alarmas), ocurren frecuentemente [3], por lo que se puede especular que eso podría desensibilizar al equipo, llevando a desacreditar la importancia de un recuento incorrecto. Tal vez esto podría ser visto como una forma de fatiga de alarma [20-22], particularmente porque la incidencia de positivos verdaderos en las instituciones participantes es ~ 1 en 7.000 casos.

 

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