Trombocitopenia incidental

Presentación de un caso

Una mujer de 64 años, asintomática, consulta a su médico de cabecera por fatiga y pérdida de peso. En el hemograma completo presenta hemoglobina de 125 g/L, volumen corpuscular  medio, 90 fl (80-99; 1fL=1 μm3), plaquetas 54×10⁹/L (150-400), leucocitos 6,3×10⁹/L (4-11), y neutrófilos 4,8×10⁹/L (2-7.5). El extendido de sangre periférica confirma la trombocitopenia con normalidad del resto de las células.

¿Cuál debería ser la investigación siguiente?

La trombocitopenia puede ser el resultado de la producción alterada de las plaquetas (por ej., por disfunción medular), de su mayor destrucción (inmune o no inmune), de su distribución anormal o, de una combinación de estos factores.

Si se detecta trombocitopenia aislada en forma incidental en un paciente asintomático que no está bajo tratamiento farmacológico importante y su extendido de sangre periférica es normal, comúnmente se trata de una trombocitopenia inmune (TPI). No hay datos precisos sobre la frecuencia relativa de las diferentes causas de trombocitopenia, aunque en la actualidad hay un registro internacional de adultos y niños.

La TPI es un trastorno adquirido caracterizado por  trombocitopenia aislada <100×10⁹/L, provocada por una mayor destrucción plaquetaria y el deterioro de su formación. En el mundo desarrollado, se registran anualmente 6/100.000 casos incidentales de TPI crónica en adultos, con igual proporción en ambos sexos, aunque es más común en las mujeres de 30 a 60 años.

En los niños, la incidencia estimada es de 2-6/100.000 casos/año. Es un diagnóstico de exclusión, sin pruebas específicas que ayuden al diagnóstico definitivo. La TPI puede ser primaria o secundaria a otras condiciones (lupus eritematoso sistémico, trastornos linfoproliferativos, VIH y hepatitis C). Aunque la evidencia para orientar las investigaciones es limitada, recientemente se han publicado normas por consenso internacional para el manejo de la TPI primaria. El interrogatorio y el examen clínico pueden establecer la causa subyacente. 

Historia

Edad
La mielodisplasia es más común en los ancianos mientras que en los jóvenes es importante  hacer el diagnóstico diferencial con la trombocitopenia congénita (por ej., la anomalía de May-Hegglin y el síndrome de Bernard-Soulier). En los niños es más probable que la TPI sea más frecuentemente de carácter inmune que hereditario; puede aparecer después de una infección viral y es de corta duración; la mayoría de los niños se recupera espontáneamente. Por el contraio, en los adultos tiende a desarrollarse en forma insidiosa siguiendo una evolución crónica.

Hematomas o hemorragias
La presencia de hematomas o hemorragias indica que la trombocitopenia es “verdadera”, y deben hacerse los estudios correspondientes cuanto antes, con el fin de detectar una coagulopatía. En concreto, se debe recabar información sobre la aparición de epistaxis, hematuria, menorragia y sangrado excesivo y también sobre antecedentes que puedan evidenciar una anormalidad de la hemostasia (cirugía, extracción dental, parto). Si el antecedente es reciente (especialmente con hemogramas normales previos) se puede sospechar una causa adquirida mientras que si el antecedente es de larga data (con o sin historia familiar) es más probable que se trate de una causa hereditaria leve.

Síntomas constitucionales
La presencia de fiebre, sudores nocturnos y adelgazamiento debe ser investigada con prontitud  bajo la sospecha de linfoma, infección o cáncer. Los pacientes con TPI suelen sentirse bien sin experimentar síntomas específicos.

Infección y antecedentes inmunológicos
En ocasiones, la trombocitopenia es la primera manifestación de infección VIH o hepatitis C en pacientes que por lo demás están bien; es importante evaluar los factores de riesgo  y no desestimar el cribado.

La infección por Helicobacter pylori también ha estado asociada a la TPI y debe ser considerada en pacientes con dispepsia. La respuesta al tratamiento de erradicación es variable.

También pueden ser importantes otras infecciones agudas o crónicas recientes (por virus, bacterias o protozoarios), algunas vacunas (con virus vivos atenuados) o el antecedente de autoinmunidad (por ej., erupciones o artralgias).

Consumo de medicamentos o alcohol
Una causa potencial de trombocitopenia son todos los medicamentos iniciados recientemente (prescritos o no). Algunos (como los citotóxicos) provocan una trombocitopenia predecible, mientras que otros dan como resultado una trombocitopenia idiosincrásica.

El consumo de quinina (agua tónica) puede provocar trombocitopenia importante a través de un mecanismo mediado por la inmunidad.

Un número cada vez mayor de pacientes es dado de alta a la comunidad con tratamiento tromboprofiláctico por lo que es necesario considerar la trombocitopenia inducida por heparina en los pacientes que han comenzado ese tratamiento recientemente (<14 días); estos pacientes pueden haber tenido o no manifestaciones trombóticas. La heparina de bajo peso molecular tiene casi 10 veces menos probabilidad de producir este efecto que la heparina no fraccionada.

La ingesta excesiva de alcohol es una causa común de trombocitopenia moderada (frecuentemente con macrocitosis), a menudo con un recuento de plaquetas de 75-100×10⁹/L.

Cáncer
El cáncer puede causar trombocitopenia a través de muchos mecanismos, entre ellos la infiltración de la médula ósea y la hemólisis microangiopática crónica. 

Embarazo
El embarazo amplía el diagnóstico diferencial y debe ser tenido en cuenta en las mujeres en edad fértil.  La trombocitopenia gestacional es leve (>80×10⁹/L), común, y aparece en el  tercer trimestre sin consecuencias clínicas adversas.

Sin embargo, los trastornos hipertensivos (la hemólisis de la preeclampsia y del síndrome HELLP) también pueden ocurrir en el tercer trimestre y requieren la interconsulta obstétrica urgente.

La coagulación intravascular diseminada puede precipitarse por emergencias obstétricas como el desprendimiento de placenta, la hemorragia posparto, la embolia de líquido amniótico o la sepsis.

La TPI se puede presentar en forma incidental durante el embarazo debido a que es una enfermedad que afecta con frecuencia a las mujeres de esa franja etaria.