Una enfermedad que no se limita a los pulmones | 18 FEB 13

Neumonía aguda y sistema cardiovascular

Las complicaciones cardíacas tienen un efecto importante en la evolución clínica de los pacientes con neumonía y se relacionan independientemente con un aumento de la mortalidad a corto plazo.
Autor/a: Dres. Vicente F Corrales-Medina, Daniel M Musher, Svetlana Shachkina, Julio A Chirinos The Lancet online January 16. 2012.
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Introducción

La neumonía y la enfermedad cardíaca son las causas principales de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. En EE. UU., la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) afecta a más de 5 millones de adultos, provoca más de 1 millón de hospitalizaciones y 60.000 muertes por año, mientras que la enfermedad cardíaca afecta a más de 30 millones de adultos y es la causa de 5 millones de hospitalizaciones y más de 300.000 muertes anuales. En Europa, las cifras son similares.

La neumonía y la enfermedad cardíaca suelen coexistir en el mismo paciente. Por ejemplo, más de la mitad de los pacientes ancianos hospitalizados por neumonía también tiene trastornos cardíacos crónicos —una asociación que se hará más frecuente a medida que la población envejezca-.

Los investigadores han reportado una incidencia elevada de complicaciones cardíacas durante el curso de la NAC y han demostrado que las mismas se relacionan en forma independiente con un aumento de la mortalidad a corto plazo. Teniendo en cuenta esta asociación, es importante apreciar por completo la magnitud del problema y conocer las consecuencias cardiovasculares de esa infección.


Carga de complicaciones cardíacas en los pacientes con neumonía

Durante varias décadas los investigadores han observado que las infecciones respiratorias agudas como la neumonía suelen preceder a los eventos cardíacos agudos, por lo que han propuesto la existencia de una relación causal. En los casos específicos de síndromes coronarios agudos, esta asociación satisface más los criterios de causalidad de Bradford Hill.

La elevada prevalencia de arritmias cardíacas después de un episodio de neumonía y el momento en el que se produce esta asociación también sugieren que la neumonía es la causa de esas arritmias. Aunque los argumentos respecto de la asociación entre la neumonía y la insuficiencia cardíaca podrían ser similares, probablemente esta relación sea más compleja.

Los resultados de estudios clínicos sugieren que los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen disminuidas las respuestas inmunológicas, y la evidencia experimental indica que la congestión pulmonar puede promover el crecimiento de bacterias comunes como Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus en los pulmones.

Los datos epidemiológicos sugieren también que la insuficiencia cardíaca preexistente es un factor de riesgo de neumonía. Por lo tanto, la relación causa-efecto entre la neumonía y la insuficiencia cardiaca puede ser bidireccional. También se ha sugerido una relación causal entre las infecciones de otros órganos (por ej., tracto urinario o gastrointestinal) y los eventos cardíacos agudos, pero aún no ha sido descrita.
  
Aunque desde principios del siglo 20 los eventos cardíacos agudos han sido reconocidos como complicaciones importantes en los pacientes con neumonía, la magnitud de este problema solo recientemente ha comenzado a ser apreciada por completo.

En pacientes ingresados en el hospital con neumonía, un metaanálisis de 25 estudios que informaron la incidencia de eventos cardíacos dentro de los 30 días posteriores al diagnóstico de informó tasas acumulativas de insuficiencia cardíaca de reciente comienzo o empeorada (14%; intervalo 7-33%), arritmias de reciente comienzo o empeoradas (5%, intervalo 1-11%) y, síndromes coronarios agudos, infarto de miocardio o angina inestable (5%, intervalo 1-11%).

Sin embargo, la mayoría de los estudios no utilizaron definiciones claras para los resultados investigados, y para su comprobación se basaron en una revisión retrospectiva de historias clínicas, o se limitaron a poblaciones de alto riesgo (por ej., veteranos, pacientes diabéticos y ancianos).

En su análisis de 2012 de un estudio prospectivo, multicéntrico, de cohortes que incluyó a 2.344 pacientes con NAC no seleccionados (1.343 hospitalizados y 944 ambulatorios), Corrales-Medina y col. informaron la incidencia de complicaciones cardíacas bien definidas a los 30 días.

En el grupo de pacientes hospitalizados las tasas fueron: insuficiencia cardíaca , 21%; arritmias de reciente comienzo o empeoradas 10% e  infarto de miocardio 3%; en el grupo de pacientes ambulatorios, las tasas fueron 1,4%, 1,0% y 0,1%, respectivamente.

En general, las complicaciones cardíacas (definidas como cualquiera de los eventos antes mencionados) se desarrollaron en el 27% de los pacientes hospitalizados y el 2% de los pacientes ambulatorios. Hasta el 3% de los pacientes ingresados en el hospital con NAC sufrió un paro cardíaco.

La aparición de dos o más tipos de eventos cardíacos en un paciente con neumonía no es infrecuente y se ha observado en el 20-40% de los pacientes que desarrollaron complicaciones cardíacas. En este contexto, el diagnóstico de infarto de miocardio comúnmente está precedido por el diagnóstico de otros eventos cardiacos (69% de los pacientes). En cambio, la insuficiencia cardíaca y las arritmias de reciente comienzo o empeoradas son las que primero se reconocen, o los únicos eventos cardíacos, en la mayoría de los casos, asociados a la neumonía (85% y 69%, respectivamente).

El riesgo de complicaciones cardíacas es mayor a los pocos días del diagnóstico de neumonía; casi el 90% de los eventos es reconocido dentro de los 7 días del diagnóstico, y más de la mitad es identificado dentro de las primeras 24 horas.

Los factores de riesgo de complicaciones cardíacas son la edad avanzada (casi el 86% de las complicaciones cardíacas se produce en personas ≥60 años), la residencia en una institución geriátrica, la enfermedad cardiovascular preexistente y la mayor gravedad de la neumonía en su presentación.

Sin embargo, casi un tercio de las complicaciones cardíacas asociadas a la neumonía se produce en pacientes sin antecedentes de enfermedad cardíaca clínica; un cuarto de los casos ocurre en pacientes de bajo riesgo de acuerdo con el puntaje del Índice de Gravedad de la Neumonía y, cerca de las tres cuartas partes de los casos surge en pacientes en quienes la primera evaluación no indicó la necesidad de ser internados en UTI.

Las complicaciones cardíacas tienen un efecto importante en la evolución clínica de los pacientes con neumonía. Entre los pacientes internados por neumonía que no responden clínicamente al tratamiento, casi un tercio tiene complicaciones cardíacas. Hasta el 50% de los pacientes con neumonía que necesita tratamiento en UTI dentro de las 24 horas del ingreso a hospital, cumple con los criterios diagnósticos de infarto de miocardio.

Las complicaciones cardíacas también son la causa directa o subyacente del 27% de las muertes asociadas a la neumonía. Las muertes acaecidas dentro de los 30 días de diagnosticada la neumonía son 5 veces más comunes en los pacientes con complicaciones cardiacas que en los pacientes sin esas complicaciones. Incluso después del ajuste por el riesgo basal, las complicaciones cardíacas se asocian con un aumento del 60% de mortalidad asociada a la neumonía a corto plazo, y son responsables de 1 de cada 4 reingresos después de la hospitalización por neumonía.


Efectos de la neumonía sobre el sistema cardiovascular

El conocimiento actual de la respuesta cardiovascular a las infecciones en los seres humanos, incluyendo la neumonía, deriva principalmente de estudios de pacientes críticamente enfermos con shock séptico. Este trastorno se caracteriza por:

a) La incapacidad de la vasculatura periférica para contraerse a pesar del aumento de las concentraciones de catecolaminas y de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

b) La disfunción sistólica y diastólica del miocardio, sobre todo del ventrículo izquierdo, con cierta lesión miocárdica expresada por el aumento de las concentraciones de troponinas séricas, en ausencia de síndromes coronarios agudos reconocibles.

c) La disfunción autonómica cardíaca.

d) Los cambios sustanciales en la hemostasia, principalmente provocada provocados por la activación de la vía extrínseca de la coagulación y por la supresión de la fibrinólisis.

e) El deterioro de las funciones hemostáticas del endotelio vascular.

f) La disfunción renal, que presumiblemente surge de muchos de los procesos anteriores o de otros insultos renales primarios.

Aunque el shock séptico se produce en una minoría de pacientes con neumonía que se hospitalizan (4%), en esta revisión los autores se ocupan de la evidencia de los estudios de pacientes con neumonía que no necesariamente se hallan en estado crítico.

Endotelio vascular y vasos periféricos

 

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