Por el Dr. Daniel Flichtentrei | 05 DIC 12

El árbol del conocimiento

La investigación científica no sólo es un modo de conocer el mundo, es la puesta en práctica de una manera de pensar.
Autor/a: Dr. Daniel Flichtentrei Fuente: IntraMed Journal 2012 / Volumen I - Numero 2 

La investigación científica no sólo es un modo de conocer el mundo, es la puesta en práctica de una manera de pensar. Un método mediante el cual el hombre intenta aproximarse -apelando a la razón- a la enorme complejidad de lo real. Hay otros, claro, pero son menos confiables, más imprecisos y muchas veces contradictorios. La ciencia ofrece una alternativa cuyo mérito mayor es la plena conciencia de sus limitaciones y el carácter provisorio y siempre refutable del conocimiento que produce. El pensamiento racional acierta más y predice mejor que el intuitivo. Sin embargo a menudo caemos en la trampa y creemos sin comprobación o planteamos hipótesis sin demostraciones.

Llevamos la cuenta de nuestros aciertos pero no de nuestros errores. La memoria es un contador desmemoriado. Confiamos en la intuición más que en la deducción para tomar decisiones en la vida cotidiana. Creemos, sin fundamento alguno, en las corazonadas, en el olfato, en el ojo clínico, en la libre interpretación o en cualquier otra forma adivinatoria del pensamiento. Nos consuela del dramático hecho de que la realidad no se ajusta a nuestros deseos. Sólo dos condiciones son necesarias para creer en algo tan absurdo: el olvido de nuestras equivocaciones y la cerrada resistencia a poner a prueba lo que decimos. Podría resultar un método apropiado en cierta áreas de la vida personal -donde a veces es recomendable ignorar la verdad-, pero es inadmisible en cuestiones de salud -donde es criminal desconocerla-.

Estamos rodeados de ideas que nos parecen oportunas, razonables y bellas. Pero gran parte de ellas son falsas, inconvenientes y peligrosas. Guiados por la lectura emocional de lo que se nos dice, educados en el analfabetismo científico y dominados por el prejuicio respecto de la lógica el azar y la probabilidad, las aceptamos alegres y satisfechos. Lo que luce bien está bien. Lo verosímil parece verdadero. Aquello que confirma nuestras expectativas es aceptado sin crítica. Nuestro cerebro es la herramienta que nos abre las puertas a la maravillosa aventura del pensamiento. Como con un martillo uno puede golpear al clavo o golpear al dedo. El problema es el método. La ciencia puede protegernos de la irracionalidad. Es una decisión adoptar su método como forma de razonamiento o dejarlo de lado. En este número de IntraMed Journal nos hemos propuesto invitar a dos editorialistas muy reconocidos, los profesores Mario Bunge y Oscar Botasso para que nos hablen acerca del método científico. Es siguiendo sus reglas como la investigación clínica produce nuevo conocimiento. Es al abrigo de sus resguardos metodológicos como nuestras hipótesis y nuestros problemas cotidianos se someten a la indagación reglada y prudente. Entre otras cuestiones, valorar los procedimientos rigurosos de investigación y hacerlos visibles para la comunidad profesional, son dos de las misiones fundamentales de esta publicación.

El árbol y el bosque
Acerca de la insignificancia clínica y de la idolatría por los estudios complementarios.

Vivimos una época compleja y contradictoria en medicina. Quienes seguimos las publicaciones científicas a diario vemos algunos resultados que deberían llamarnos la atención. Muchas investigaciones dan cuenta de una situación paradojal: cada vez somos más eficientes para encontrar cosas más minúsculas, más precoces, menos sintomáticas pero algunos de estos hallazgos -cuando su evolución es seguida a lo largo del tiempo- van desnudando su futilidad. La investiga- ción tiene una extraordinaria virtud: sirve tanto para revelarnos un mundo desconocido como para poner en evidencia cuando ese descubrimiento carece de relevancia clínica al aplicarse al cuidado de la salud de las personas. Lo que se hace visible mediante el uso de los sofisticados métodos de diagnóstico efectivamente está allí. Ocurre que es inútil encontrarlo cuando no modifican ni la calidad ni la duración de la vida de las personas. Nuestros ojos protésicos son tan potentes y sofisticados que nos muestran fenómenos que evolucionan mucho más lentamente que el ciclo de vida natural de los seres humanos. Encontrar algo irrelevante no es un acto de pura curiosidad y anodino, también produce daño e implica riesgos y costos. La pregunta tradicional que desveló a nuestros antepasados fue: ¿cómo?, tal vez la nuestra debería ser: ¿para qué?

► ¿Para qué detectar un carcinoma in situ grado I de mama o próstata de baja malignidad cuya evolución será más larga que la vida del paciente?

► ¿Para qué chequear a todas las mujeres mediante mamografías sin categorizar su riesgo clínico cuando sabemos que la tasa de falsos positivos y de daño potencial físico y psicológico es alta1?

► ¿Cuál es la ventaja del screening indiscriminado – mediante la determinación del PSA- del carcinoma de próstata cuando la especificidad diagnóstica del test está cuestionada y el hallazgo de ciertos tumores incipientes no modificará la vida de los enfermos? Aproximadamente el 70% de los hombres diagnosticados mediante el cribado tienen enfermedad de bajo riesgo (estadio < T2a, PSA < 10 ng/mL, Gleason score < 3+3), lo que se asocia con menos del 6% de riesgo de muerte relacionada con cáncer de próstata a 15 años.2.3.4.5

► ¿De qué sirve encontrar placas coronarias o carotideas en pacientes asintomáticos e intervenir agresivamente sobre ellas cuando conocemos que esto no modificará los puntos finales duros como la tasa de eventos o la mortalidad?

► ¿Cuál es el propósito de someter a estudios de imágenes a pacientes con lumbalgia sin criterios de riesgo clínico? El hallazgo de imágenes incidentales ha promovido una enorme cantidad de nuevos estudios y de tratamientos que no modifican ninguno de los parámetros que llevaron a la consulta 6.7.

► La experiencia realizada en Japón con el screening masivo de recién nacidos mediante la búsqueda de indicadores de neuroblastoma en orina mostró que se duplicaron los casos diagnosticados mientras que no se modificó la mortalidad por esa enfermedad. Esto hizo que se abandonara esta práctica de pesquisa generalizada 8.

Se dice que se hace un “sobrediagnóstico” cada vez que la condición encontrada no modifica ni la calidad ni la duración de la vida de las personas. Esto la hace insignificante en términos clínicos pero no evita los riesgos – tanto físicos como psíquicos- del diagnóstico ni del tratamiento, ni los costos para el sistema de salud.

Tal vez nos hemos convertido en superpoderosos agentes de diagnóstico repletos de tests que detectan trivialidades mientras que las preguntas fundamentales quedan sin responder. La medicina no es una ciencia básica sino una disciplina con fundamento científico aplicada a resolver problemas concretos de las personas. Lo que debería guiar el incontenible avance del conocimiento cuando se traslada a la asistencia de los enfermos son su eficacia y su utilidad más que la fascinación por sus fabulosas capacidades tecnológicas. Nuestros instrumentos han superado muchas veces lo que esperábamos de ellos. Vemos tan lejos y tan minúsculo como nunca antes en la historia de la humanidad. Pero esa extraordinaria capacidad de la mirada científica tal vez esté dejando fuera de foco a los verdaderos problemas que queríamos resolver. Es ahora el momento de pensar en estos temas. Hacerlo o ignorarlo puede resultar determinante para el futuro y el significado de una profesión.

Poderosos y fútiles
Es inadmisible que la medicina se subordine a la biología o a la tecnología. El deslumbramiento infantil por su extraordinario desarrollo no puede guiar las decisiones clínicas. Necesitamos un aprovechamiento inteligente y no una ciega idolatría. Reducir la medicina a la biología es empobrecerla y desvirtuarla. Significa negar el carácter integrador de muchos niveles que cada problema clínico plantea. De acuerdo con el profesor Mario Bunge (Filosofía de la Medicina, obra inédita): “en nuestros días la medicina debe ser analítica (divide para entender), articulada (reúne para acceder a la totalidad), consciente de las propiedades emergentes (no explicables por las partes) y sistémica en el sentido de encontrar relaciones entre los elementos responsables de la vida. La explicación en medicina no es niveladora o reduccionista, sino estratificada, es decir, involucra a varios niveles de la realidad. Una causa identificada en uno de los niveles no es suficiente para explicar lo que sucede en otros. Los estratos a considerar incluyen desde los más “micro”: partículas subcelulares, átomos y moléculas hasta los psíquicos, sociales, ecológicos y políticos”.

 

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