Introducción
La colecistectomía laparoscópica (CL) es uno de los procedimientos laparoscópicos más comúnmente efectuados en cirugía gastrointestinal. La lesión de la vía biliar durante ese procedimiento es rara, pero constituye una complicación seria (0,3-0,7%) [1-4]. El error en la identificación de la anatomía de la vía biliar extrahepática durante la CL es la causa principal de lesión de los conductos biliares [5].
La colangiografía intraoperatoria ha sido recomendada para reducir el riesgo de la lesión de la vía biliar [1,6]. No obstante, esa imagen radiológica del árbol biliar es usada sólo selectivamente, porque el proceso requiere tiempo, expone a radiación y requiere equipamiento y mano de obra adicionales. Además, aún falta un consenso mundial sobre la implementación de la colangiografía intraoperatoria.
La colangiografía por fluorescencia cercana al infrarrojo (CFCIR) con inyección endovenosa preoperatoria de verde de indocianina (VIC), es una nueva técnica promisoria para el reconocimiento intraoperatorio más fácil de la anatomía biliar. Puede ayudar a mejorar el resultado de la CL [6,8]. El VIC es aclarado rápida y exclusivamente por el hígado después de su administración endovenosa. No se requiere ni apoyo radiológico ni intervención adicional, tal como la apertura del árbol biliar.
La imagen por fluorescencia intraoperatoria usando el VIC no se usa sólo durante la cirugía de la vesícula biliar, sino también en otros campos clínicos, incluyendo la marcación del ganglio centinela en cirugía del cáncer colorrectal, mamario, cervical y vulvar [9-12]. Varios sistemas de imagen por fluorescencia están disponibles con propósito de investigación, tanto para cirugía abierta [10,13], como laparoscópica [9].
El objetivo primario de este estudio fue comprobar un sistema laparoscópico, recientemente desarrollado, de imágenes por fluorescencia (Karl Storz GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Alemania), durante la CL electiva. Un objetivo secundario fue evaluar si se podía obtener una identificación más temprana de la anatomía biliar.
Material y métodos
Los procedimientos del estudio fueron realizados entre diciembre de 2011 y mayo de 2012 en el Departamento de Cirugía del Maastricht University Medical Center (MUMC, Maastricht, Holanda). Todos los procedimientos laparoscópicos fueron llevados a cabo por un residente de cirugía, asistido por un cirujano que había efectuado al menos 150 CL. El comité de ética médica del MUMC aprobó este estudio. El estudio CFCIR-CL fue registrado en el Netherlands National Trial Register, con el número NTR3211.
Todos pacientes consecutivos (hombres y mujeres), de 18 o más años de edad, que estaban programados para CL electiva (colecistolitiasis, colecistitis) fueron elegibles para su inclusión en este estudio. Se excluyeron pacientes en caso de insuficiencia hepática o renal, hipersensibilidad conocida al iodo o al VIC y embarazo.
Sistema laparoscópico de imagen por fluorescencia
Se usó un sistema de imagen por fluorescencia recientemente desarrollado por Karl Storz (incluyendo una guía con luz de plasma y un laparoscopio de 30°, de 10 mm, aplicable para la luz blanca (LB), autofluorescencia e imagen VIC) para la imagen intraoperatoria convencional (modo LB) y la imagen por fluorescencia en tiempo real (modo VIC). El sistema está equipado con un pedal, permitiendo al cirujano cambiar fácilmente del modo LB al modo VIC y viceversa. Debido al cambio instantáneo de imágenes y a la posición estable del laparoscopio, se pudo mantener la orientación anatómica. La superposición directa de la imagen por fluorescencia y la imagen anatómica de LB no es aún posible con el sistema actual.
Administración del verde de indocianina
Se inyectó intravenosamente 1 mililitro de VIC (2,5 mg/ml Infracyanine; SERB, Francia) directamente después de la inducción anestésica, para obtener iluminación intraoperatoria por fluorescencia del árbol biliar. La Infracyanine es una preparación libre de iodo de VIC.
Colangiografía por fluorescencia durante la CL
El procedimiento quirúrgico fue realizado de acuerdo con las Dutch Guidelines and Best Practice para la CL [14], que están basadas en la técnica llamada “visión crítica de seguridad” (VCS), en esencia, la “disección quirúrgica” del triángulo de Calot, como fuera descrita por primera vez por Strasberg en 1995 [15] y recomendada por la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons [16]. La CFCIR fue efectuada con la primera visión del hilio hepático. Seguidamente, la imagen por fluorescencia fue obtenida cada 5-10 minutos hasta que el cirujano estableció la VCS (ver Figura 1 para el flujo de los procedimientos del estudio).
• FIGURA 1: Diagrama de flujo de los procedimientos del estudio CFCIR-CL
Registro de imágenes y recolección de datos
Intraoperatoriamente, el investigador registró sistemáticamente en un formulario si la localización de estructuras relevantes específicas biliares (por ej., colédoco, conducto cístico, arteria cística) podían ser identificadas en puntos definidos de tiempo, comparando el modo LB de la cámara con en modo VIC. Para el consenso sobre la identificación de las estructuras mencionadas, se consultó al cirujano de planta. Una estructura fue considerada como “identificada” si su localización era confirmada con gran certeza por el cirujano experimentado. En el caso del colédoco, eso no significó que fuera explícitamente disecado, porque ello es contradictorio con la técnica de VCS.
Durante todas las CL, el procedimiento quirúrgico completo fue registrado en DVD, recolectando – en consecuencia – las imágenes convencionales y las de fluorescencia. Después de completada la cirugía, se calculó la duración del tiempo desde el momento de la inyección del VIC y el momento de la introducción del laparoscopio, hasta el primer reconocimiento de los siguientes componentes, basado en el registro intraoperatorio: conducto cístico (CC), arteria cística, colédoco (conducto biliar común [CBC]), y VCS.
Usando la imagen convencional, a menudo el CBC no es exhibido; eso es parcialmente el resultado de la técnica VCS. La media del “tiempo total de imágenes CFCIR” durante los procedimientos laparoscópicos fue calculada basado en los registros de video, para objetivar cuánto más se prolongó la operación por la aplicación de la técnica CFCIR.
Análisis cuantitativo de los registros CFCIR
Se usó el programa OSIRIX para evaluar objetivamente el grado de iluminación de VIC en los conductos biliares extrahepáticos. Las imágenes por fluorescencia fueron analizadas mediante la determinación de la relación objetivo-fondo (ROF). La ROF fue definida como la intensidad de fluorescencia (IF) media de dos regiones puntuales de interés en el objetivo (ya sea CC o CBC) menos la IF media de dos RDI del fondo en el hilio hepático; en fórmula: ROF = (IF del objetivo – IF del fondo)/ IF del fondo.
Análisis estadístico de las mediciones de tiempo
Se aplicó una prueba de t apareada para la determinación de las diferencias posiblemente significativas entre las mediciones de tiempo, desde la introducción del laparoscopio hasta la identificación del CC/CBC; comparando la CFCIR con la imagen convencional.
Resultados
Quince pacientes consecutivos que estaban programados para una CL electiva fueron incluidos en este estudio (colecistolitiasis 11, colecistitis 4). Se obtuvo preoperatoriamente el consentimiento informado escrito de todos los pacientes. Cuatro hombres y 11 mujeres tuvieron una edad media de 52 años (rango, 27-76) y un índice de masa corporal media de 26.2 kg/m2 (rango, 19,7-31,6). No existían signos preoperatorios de obstrucción del tracto biliar.
Identificación de la vía biliar usando la colangiografía por fluorescencia
El intervalo de tiempo medio desde la administración preoperatoria del VIC hasta la primera visión CFCIR con el laparoscopio, fue de 33 minutos (rango, 19-67). El tiempo hasta la primera CFCIR dependió principalmente de si se debió efectuar adhesiolisis antes de obtener la exposición inicial del hilio hepático. Después de comenzar la cirugía, el CBC pudo ser identificado tempranamente usando la CFCIR en comparación con la imagen LB (mediana 22 y 32 minutos, respectivamente; P = 0,001). Usando la CFCIR, el CC fue delineado después de un promedio de 23 minutos, mientras que usando la cámara en modo LB, eso tomó un promedio de 31 minutos (P = 0,0004).
Usando la colangiografía por fluorescencia, el CBC y el CC pudieron ser claramente visualizados y delineados antes de la disección del triángulo de Calot en 15 de los 15 pacientes. Las Figuras 2 A-C brindan un ejemplo de las imágenes peroperatorias con LB y las correspondientes CFCIR antes y durante la disección del triángulo de Calot. En un paciente, se identificó un curso paralelo [17] del CC y de conducto hepático común (Fig. 2B)
• FIGURA 2 A: imagen LB (izquierda) y por fluorescencia (derecha) de la primera CFCIR del hilio hepático. Imágenes registradas directamente después de la exposición inicial del hilio hepático. El hígado y los conductos biliares extrahepáticos están iluminados de azul brillante
• FIGURA 2 B: imagen LB (izquierda) y por fluorescencia (derecha) durante la disección del triángulo de Calot. Obsérvese la unión paralela entre el CC (flecha continua) y el conducto hepático común (flecha interrumpida) en la imagen por fluorescencia. El hígado también permanece iluminado.
• FIGURA 2 C: imagen LB (izquierda) y por fluorescencia (derecha) en la etapa final de la disección del triángulo de Calot. La imagen por fluorescencia confirma el curso divergente de los dos conductos biliares separados identificados previamente (B). El hígado permanece iluminado
La VCS se obtuvo en una mediana de 40 minutos después de la incisión. No se observó una prolongación del tiempo de preparación antes de comenzar la cirugía y sólo una despreciable extensión del tiempo operatorio (1-2 min) debido al uso de la técnica CFCIR.
Como medida de prevención, en 3 de 15 pacientes se punzó y drenó la vesícula durante la cirugía para facilitar la manipulación; no ocurrió un escurrimiento biliar importante y eso no comprometió la imagen por fluorescencia del tracto biliar ni el curso postoperatorio.
Análisis de los datos de la fluorescencia
La ROF del CC fue de 3,6 y la del CBC de 3,9 (28 minutos después de la inyección del VIC; Fig. 2B), La Figura 2C muestra una ROF del CC de 7,9 y del CBC de 6,3 (36 minutos después de la inyección del VIC). La ROF media al establecimiento de la VCS (mediana 59 min después de la administración del VIC) ascendió a 5,6 para el CC y 6,8 para el CBC.
Complicaciones per y postoperatorias
No ocurrieron complicaciones per ni postoperatorias. Ninguno de los pacientes desarrolló alguna reacción adversa al VIC inyectado.
Discusión
Este reporte clínico de la aplicación de un sistema de fluorescencia laparoscópica recientemente desarrollado, durante la CL, muestra que es posible obtener imágenes fluorescentes intermitentes en tiempo real de los conductos biliares extrahepáticos durante la cirugía laparoscópica de la vesícula biliar. Brinda una identificación significativamente más temprana y un claro delineamiento (alta ROF) tanto del CBC como del CC, ayudando a una disección segura y eficiente de la vesícula, de acuerdo con la técnica de la VCS.
Ishizawa y col. [18], realizaron un estudio de colangiografía fluorescente en 52 colecistectomías laparoscópicas. Usando el prototipo de un sistema de imágenes por fluorescencia (Hamamatsu Photonics, Hamamatsu, Japón), junto con un laparoscopio especialmente desarrollado, el CC pudo ser identificado intraoperatoriamente en todos los sujetos. En ese estudio, se administró 1 mm de VIC (2,5 mg/ml Diagnogreen, Daiichi Sankyo, Tokio, Japón), 30 minutos antes de que el paciente ingresara en la sala de operaciones. En el presente estudio, los autores inyectaron la misma dosis de VIC pero después de la inducción de la anestesia, lo que ayudó a vencer problemas logísticos (por ej, la no necesidad de monitorear al paciente después de la administración del VIC). Ishizawa y col. [19] también comprobaron su sistema prototipo seguidamente, durante CL con incisión única (n = 7) con resultados promisorios para posibles implementaciones futuras en esa técnica quirúrgica mínimamente invasiva.
A diferencia con otros estudios, los autores del presente trabajo administraron VIC libre de iodo (Infracyanine) en lugar del VIC iodado (Diagnogreen) [18-20] y la señal de fluorescencia es exhibida de color azul en lugar de verde. Asimismo, en este estudio se efectuó una “aplicación estandarizada” de la CFCIR (esto es, cada 5-10 min, cambiando a imagen por fluorescencia). Hasta donde llega el conocimiento de los autores, esa implementación estandarizada de la colangiografía por fluorescencia no ha sido reportada previamente. Comparado con los otros sistemas disponibles de fluorescencia laparoscópica (Olympus Corp., Tokio, Japón) [9], el sistema recientemente desarrollado por Karl Storz ofrece la ventaja de que está equipado con un pedal para cambiar entre la imagen convencional y la de fluorescencia, usando el mismo laparoscopio.
Una leve desventaja del dispositivo actualmente disponible y de otros es que aún no posee la habilidad para superponer las imágenes de CFCIR con las imágenes convencionales con luz blanca. Otra mejora podría ser el aumento del contraste del triángulo de Calot durante las imágenes de la CFCIR, mediante un delineamiento aún mejor del tracto biliar. El análisis cuantitativo de la imagen por fluorescencia (por ej. ROF), como fue efectuado en este estudio, podría ser posiblemente aplicado como base para la mejora de las imágenes. La actual guía con luz de plasma parece ser bastante rígida y en combinación con el laparoscopio de 30º es, en ocasiones, inconveniente para manipular durante la cirugía, por lo que requiere modificación.
En este estudio, la imagen por fluorescencia de la anatomía arterial no fue realizada. No obstante, es posible la fluorescencia cercana al infrarrojo usando VIC, de los conductos biliares y de la anatomía arterial [20.21].
Los pacientes de este trabajo tenían en su mayoría colecistolitiasis no complicada (11/15). Los autores planean investigar la técnica de la CFCIR también en colecistectomías complicadas, cuando una mejor y más temprana identificación del triángulo de Calot es aún más deseable; por ejemplo, en colecistitis aguda, estado después de una pancreatitis biliar y síndrome de Mirizzi.
Este estudio demostró que se obtuvo el reconocimiento más rápido de estructuras biliares esenciales durante la CL, después de la simple administración preoperatoria endovenosa de VIC libre de iodo. Usando un dispositivo de fluorescencia laparoscópica recientemente desarrollado, el cirujano fue capaz de cambiar fácilmente entre el modo convencional y el de fluorescencia de la cámara.
Sin embargo, un número relativamente pequeño de pacientes fue incluido en este estudio y las imágenes por fluorescencia para confirmar la anatomía arterial no fueron realizadas. La investigación futura en una población más grande se enfocará sobre esa cuestión. La técnica de CFCIR puede transformarse en una ayuda excelente en el entrenamiento quirúrgico para realizar una CL segura (esto es, menos eventos adversos).
Conclusiones
La primera aplicación de un nuevo sistema de fluorescencia laparoscópica para colangiografía intermitente por fluorescencia, usando VIC libre de iodo durante la CL electiva, fue exitosa y ofrece un potencial clínico. En este estudio, probó ser útil para obtener un reconocimiento más precoz y más claro de la anatomía biliar.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi