¿Pensó en este diagnóstico? | 04 FEB 13

Coxigodinia: semiología, diagnóstico y tratamiento

Es el dolor en la zona coxígea, vinculado a trastornos funcionales u orgánicos del coxis, de la articulación de éste con el sacro así como de las estructuras miofasciales vecinas.
Autor/a: Dr. Rodolfo Leiserson Fuente: IntraMed Journal 
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencia
Artículo

*Artículo publicado en IntraMed Journal

Introducción

Se denomina coxigodinia al dolor en la zona coxígea, vinculado a trastornos funcionales u orgánicos del coxis, de la articulación de éste con el sacro (articulación sacrocoxígea), así como de las estructuras miofasciales vecinas.

Todavía no está muy extendido entre los colegas investigar esta etiología en pacientes con dolor lumbar (¡o inclusive cervical!).


Anatomía

El coxis, estructura ósea terminal de la columna vertebral, posee una forma triangular a vértice inferior. Hueso muy pequeño (3 x 4 cm), se dispone  de arriba abajo, y ligeramente de atrás hacia adelante, continuando así caudalmente la concavidad anterior del sacro.

Está constituído por 3 a 5 vértebras unidas entre sí por: ligamentos, articulaciones y discos intervertebrales.

El coxis posee:

- una cara anterior cóncava, intrapelviana donde se insertan ligamentos.

- una cara posterior: convexa, muy superficial solo cubierta por la piel.

- surcos transversales en ambas caras que corresponden a las articulacioes (discos) intervertebrales coxígeos.

- dos bordes laterales: área de inserción de ligamentos y músculos.

- una base superior cuya parte media se articula arriba con una superficie articular similar del sacro (articulación sacrocoxígea).El resto de la base: alerones laterales permanecen libres.

- un vértice inferior área de inserción de músculos.

La posición del coxis puede variar tomando un aspecto a concavidad anterior; casi vertical; casi horizontal; o inclusive en forma de gancho (citado por Maigne, J.Y).

Personalmente encuentro que la posición del coxis más habitual es a concavidad anterior.

Cuanto más cerrado el ángulo entre coxis y sacro (desplazamiento del coxis hacia adelante), la chance de que aparezcan lesiones secundarias traumáticas es menor.

La consistencia muy firme de los discos, asociado a una frecuente osificación de las articulaciones intercóxígeas muestra al coxis como una pieza ósea única que reduce o incluso impide su movimiento.

Ocasionalmente los discos pueden no estar presentes; entonces a  las articulaciones intervertebrales se las considera de tipo sinovial.

La presencia de articulaciones sinoviales intercoxígeas posibilita o aumenta el grado de movilidad intercoxígea.

La hipermovilidad intercoxígea, y sacrocoxígea influye en la aparición de disfunciones o inclusive de verdaderas lesiones anatómicas.


Funciones:

El Dr. Maigne, J.Y describe los movimientos del coxis según que el paciente esté parado o sentado:

A) Parado
1) flexión -movimiento del coxis en dirección anterior-. Se trata de una función activa; producida por: 

  • contracción del músculo elevador del ano (diafragma perineal)
  • contracción del esfinter anal externo.

2) extensión -movimiento del coxis en dirección posterior-. Es una acción pasiva; que sucede ya sea: 

  •   por la relajación de estos músculos, y/o 
  •   aumento de la presión intraabdominal (defecación, trabajo de parto).

B) Sentado
1) flexión -movimiento del coxis en dirección anterior-. Es una función pasiva secundaria a la presión del asiento sobre el coxis.

2) extensión -movimiento del coxis en dirección-posterior-. Es también una acción pasiva secundaria a un aumento de la presión del asiento sobre el contenido pelviano y abdominal.

El Dr. Maigne, J.Y. considera que el estudio de la función del coxis en la posición sentado es más importante que en la posición parado, dado que habitualmente  la coxigodinia aparece o se exacerba al permanecer sentado.

La coxigodinia mejora en la posición parado, o acostado de costado.

Los factores que intervienen para que el coxis se mantenga en flexión o extensión en una persona sentada según el Dr. Maigne, J.Y son:

1) Ángulo entre el sacro y el coxis: un ángulo agudo tiende a que el coxis se coloque en flexión; un ángulo plano u abierto tiende a colocar el coxis en extensión.

2) Rotación pélvica sagital: cuando se produce una rotación pélvica:

  • si la rotación pélvica es muy marcada, el coxis se coloca paralelo al asiento, favoreciendo su flexión; 
  • si la rotación pélvica es muy pequeña el coxis adopta una postura más o menos vertical, lo que favorece su extensión.

3) Índice de masa corporal, estrechamente relacionado con la rotación pélvica.

4) Ángulo de incidencia coxígea, también relacionado con la rotación de la pelvis; el Dr Maigne lo define como el ángulo que puede se trazado entre el eje mayor de un coxis móvil y la horizontal (asiento):

  • a) si este ángulo es mayor (<) de 35º, lo mas probable el coxis se coloque en extensión.  
  • b) cuando este ángulo se sitúa entre 12 y 35º, predomina la flexión. 
  • c) con un ángulo menor de 12º, el coxis también se coloca en flexión. 

5) Grado de movilidad: el coxis en la persona sentada puede poseer cierto grado de movilidad o permanecer fijo, sin movimiento cuando existe una osificación articular sacrocoxígea asociada. Esta fijeza contribuye a impedir el movimiento coxígeo. 


Etiología

1)Traumática:

Caída de una escalera o sentado: sucede entre un  60 a un 70 % de los casos.
El dolor coxígeo, o lumbo-sacro-coxígeo aparece en forma inmediata; menos frecuentemente uno a dos meses después del golpe.

2) Posparto:
Generalmente secundaria a un trabajo de parto muy laborioso o lento.

3) Lumbo-sacralgia o sacroileitis de origen osteo-disco-articular o ligamentoso-perióstico:

4) Puntos gatillo (trigger points) miofasciales (glúteo mayor, elevador del ano, piramidal, esfinter externo del ano, paravertebrales-espinales- lumbosacros).

5) Obesidad marcada.

6) Secundaria a  Infiltraciones epidurales caudales (muy raras).

7) Infecciones ano-rectales (muy poco frecuentes).

8) Tumorales  (excepcionales).

9) Somatomorfas (se desencadenan a partir de un estrés psico-emocional muy importante). Siempre hay que pensar en esta causa cuando se ha descartado los factores funcionales u orgánicos.

10) Idiopática (de causa desconocida).


Tipo de lesiones:

• Subluxación por angulación:
a) adelante-atrás del eje longitudinal entre dos vértebras coxígeas vecinas, o entre el coxis y el sacro.

b) adelante-atrás del eje longitudinal del coxis con respecto al sacro (articulación sacrocoxígea).

c) angulación lateral a izquierda o derecha del coxis con respecto al sacro; cuando esta inclinación es muy pequeña, es únicamente detectada por tacto rectal.

• Luxación: anterior, posterior, o lateral. Se presenta como un verdadero desplazamiento anteroposterior o lateral de la 1era vértebra coxígea con respecto a la vértebra vecina o al sacro.

• Fractura; se comprueba por Rx simple o RNM.

• Espícula: es una pequeña excrecencia ósea, de origen congénito, en la cara dorsal de la punta del coxis, presente en el 15% de los casos de coxigodinia según Maigne, J.Y.

La espícula se palpa fácilmente, sobresaliendo debajo de la piel. Se acompaña frecuentemente de una depresión cutánea encima de ella.

Es más común encontrarla en un coxis sin movilidad.

Se debe plantear la posible presencia de una espícula cuando el dolor:   

  1. Aparece en forma espontánea, no relacionado con un antecedente traumático local.
  2. Se manifiesta exclusivamente en la punta del coxis.
  3. La palpación detecta fácilmente la espícula y reproduce el dolor.
  4. Se reproduce en la posición sentada.
  5. Se confirma fácilmente con una  RX simple.
  6. Alivia rápidamente con anestesia local sobre la espícula.


Diagnóstico

Síntomas:
A) Dolor espontáneo al sentarse, en la zona coxígea, que mejora al adoptar la posición parado. Constituye el síntoma predominante.

Muy raramente esta algia puede manifestarse de manera más intensa al levantarse, desapareciendo al permanecer parado un cierto tiempo.

B) Antecedente inmediato de traumatismo directo y violento sobre el coxis (puede no estar presente).

C) Dolor referido (reflejo) en la superficie posterior del sacro, en el pubis, en las articulaciones sacro-iliacas, en la región lumbar, en la región glútea o en el periné.

Signos:

1) Algia localizada a la compresión en un área bien precisa de la región coxígea: a) cara posterior; b) punta; c) bordes laterales, d) o cara anterior del coxis (confirmación solo por tacto rectal).

2) Dolor a la compresión de la interlínea sacro-coxígea.

3) Contracción-acortamiento con o sin puntos gatillo miofasciales de los músculos glúteos mayores (uni o bilateral).

4) Contracción-acortamiento con o sin puntos gatillo miofasciales de uno o ambos músculos piramidales. (Su porción intrapelviana se explora por tacto rectal).

5) Contracción espástica de los músculos elevador del ano e isquio-coxigeo. El tacto rectal confirma la tensión del diafragma perineal o la presencia de un cordón duro muy doloroso, generalmente lateralizado.

6) Algias reflejas en la región lumbar con o sin puntos gatillo miofasciales asociados.

7) Dolor osteoperióstico reflejo (articulaciones intervertebrales lumbares o lumbosacras).

8) Dolor Neuropático Periférico o Central. La asociación de este sindrome a una coxigodinia debe siempre sospecharse frente a un algia coxígea crónica que no mejora con el tratamiento habitual y que se manifieste con hipersensibilidad cutánea y/o allodinia local y sobre la margen del ano.

9) Cuando no se encuentra un factor funcional u orgánico causante del dolor, es conveniente solicitar una evaluación psicológica-conductual para confirmar la coxigodinia como manifestación somatomorfa.


Estudios complementarios:

El Dr. Maigne para certificar el diagnóstico de patología coxígea basado en la evidencia, recomienda  un estudio Rx..“dinámico”, comparando una
Rx. simpe del coxis parado con otra Rx. simple sentado.

El procedimiento (protocolo), es el siguiente:

a) El paciente debe permanecer parado durante 5-10 minutos antes de la toma de la 1era Rx. estándar para evitar que una eventual asociación con laxitud ligamentosa retarde al pararse el tiempo de recuperación de la postura neutral del coxis.

b) Luego de esa pequeña espera parado, se toma una Rx simple clásica de perfil en el paciente parado.

c) Posteriormente se solicita al cliente que se siente en un banco o taburete duro, con  su espalda en moderada extensión y los pies apoyados en el piso o en una tarima, esperando la aparición de la coxigodinia para tomar la 2da Rx. -dinámica-.

Esta 2da Rx dinámica (sentado) solo debe ser tomada cuando la posición sentado con espalda en extensión, reproduce la coxigodinia.

d) Una vez realizada la 2da Rx, el profesional superpone ambas Rx haciendo coincidir exactamente los contornos del sacro, y evalúa si existe desplazamiento de la parte móvil del coxis.
 
● Si el coxis tiende a una posíción vertical (con respecto al asiento), el aumento de la presión de la pelvis le empujará hacia atrás (en extensión).

● Si el coxis tiende a una posición horizontal, este hueso se dirige hacia adelante (en flexión), empujado por la presión del asiento.

Correlación Clínico-Radiológica

A) Coxigodinia con patología radiológica presente

Luxación posterior y subluxación: Es la patología más frecuente en la posición sentado. Asienta en el disco sacrocoxígeo o en el primer disco intercoxígeo, y se reduce espontáneamente al retornar a la posíción parado.

Subluxación: Se presenta  con la misma topografía que la luxación.

Hipermovilidad Moderada Constituye una manifestación de hiperlaxitud ligamentosa constitucional localizada, o generalizada. La hipermovilidad moderada no siempre provoca coxigodinia.

Luxación asociada con Hipermovilidad Marcada. Denota inestabilidad coxígea

Espícula Coxígea: Esta pequeña excrecencia ósea, de origen congénito y bastante excepcional, se localiza en  la cara dorsal de la punta del coxis.

 

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