Introducción

La apendicitis sigue siendo una de las condiciones que más comúnmente requieren una intervención quirúrgica aguda [1]. El concepto de que con el paso del tiempo un apéndice inflamado progresará a la perforación, ha sido el pilar del abordaje tradicional a la apendicitis, como una enfermedad quirúrgica aguda que requiere una intervención emergente [2]. Esa noción ancestral de que “lo mejor debería ser acelerar el diagnóstico y operar antes de que ocurra la perforación” [3], ha sido desafiada por estudios recientes, que sugieren que después de haber iniciado una terapia antibiótica, la apendicitis puede ser manejada con una estrategia semielectiva [4-7]. La elección de realizar la apendicectomía durante las horas de trabajo regular podría contribuir a una significativa disminución en el número de procedimientos emergentes realizados durante la noche. En esta era de mayores limitaciones en el horario de trabajo y presupuestos ajustados de salud, ese abordaje podría contribuir a reducir la tensión que enfrentan las salas de operaciones a través del país, funcionando con equipos limitados durante las horas nocturnas.

El objetivo de este estudio fue investigar la asociación entre el tiempo desde la admisión hasta la realización de la apendicectomía (tiempo hasta la apendicectomía, THA) y la tasa de perforación y complicaciones. La hipótesis de los autores fue que una demora en realizar la apendicectomía se asocia con un riesgo aumentado de complicaciones.

Métodos

Después de la aprobación del comité de revisión institucional, se efectuó la revisión retrospectiva de todos los pacientes con diagnóstico de apendicitis admitidos en Los Angeles County + University of Southern California Medical Center, desde julio de 2003 hasta junio de 2011. El centro médico es un centro académico urbano con gran volumen de pacientes con un equipo quirúrgico propio y capacidad de quirófanos 24 horas al día, 7 días a la semana. Todos los casos quirúrgicos de emergencia son evaluados por el equipo quirúrgico de guardia y colocados en la lista de emergencias del quirófano, a discreción del cirujano de guardia actuante, quien es responsable por asignar el nivel de prioridad para cada caso añadido a la lista.

Todos los pacientes sometidos a apendicectomia durante el período en estudio fueron identificados e incluidos en el análisis. Las características de los pacientes, incluyendo edad, sexo, recuento de glóbulos blancos (RGB) al momento de la admisión, abordaje quirúrgico (abierto vs laparoscópico), tiempo desde la admisión hasta la operación y reporte anatomopatológico final, fueron extractados de los registros médicos e ingresados en una planilla computarizada. La medición de resultados primarios incluyó la presencia de perforación y el desarrollo de infecciones del sitio quirúrgico (ISQ). Para el propósito del estudio, una ISQ se definió como el desarrollo documentado de una infección de la herida o de un absceso intraabdominal.

El análisis de todos los datos fue realizado utilizando el programa SPSS 16.0 para Windows (SPSS, Inc). Los datos reseñados son presentados como porcentaje crudo o como media ± desvío estándar (DE). Las variables continuas de interés fueron dicotomizadas utilizando puntos de corte clínicamente significativos. Las proporciones fueron comparadas utilizando la prueba de 2 o la exacta de Fisher y las medias fueron comparadas usando la prueba no apareada de t de Student o la prueba rank sum de Mann-Whitney. La significación estadística fue considerada para una P < 0,05.

Para investigar los factores asociados con la perforación, la población en estudio fue dividida en 2 grupos, de acuerdo con la presencia de perforación apendicular en el examen anatomopatológico de la pieza quirúrgica. Los autores eligieron utilizar el reporte de anatomía patológica, porque se lo consideró como el criterio más objetivo  para determinar la presencia de perforación. Los 2 grupos del estudio (no perforado y perforado) luego fueron comparados por las diferencias en las características subyacentes, utilizando un análisis univariado. Los factores clínicamente relevantes que fueron significativamente diferentes entre los 2 grupos, fueron ingresados en un modelo de regresión logística por pasos, para identificar los predictores independientes de apendicitis perforada.

La asociación entre el tiempo hasta la apendicectomía y el desarrollo de una ISQ fue investigada usando un análisis de regresión logística multivariado para controlar los factores de confusión. La población fue dividida en 2 grupos de acuerdo con el desarrollo de la ISQ, y esos grupos fueron comparados por diferencias en las características basales, usando un análisis univariado. Los factores de confusión seleccionados para esa regresión incluyeron a aquellos que fueron hallados como estadísticamente asociados con la ISQ en el análisis univariado y los factores previamente encontrados como asociados con el desarrollo de perforación.
Con el objetivo de explorar adicionalmente la asociación entre el tiempo hasta la apendicectomía y el desarrollo de complicaciones infecciosas quirúrgicas, la población fue estratificada de acuerdo con la presencia de perforación apendicular y tiempo hasta la apendicectomía y la tasa de ISQ comparada entre los estratos. 

Resultados

Durante el período de estudio de 8 años, 4.529 pacientes fueron admitidos con diagnóstico de apendicitis y 4.108 (91%) fueron sometidos a una apendicectomía. La edad media global fue de 27,7 ± 14,5 años. Los pacientes masculinos contabilizaron el 67% (n = 2.745) de la población y la leucocitosis de más de 16.000 estuvo presente en el 21% (n = 849) de los pacientes. El examen anatomopatológico demostró la presencia de perforación en el 23% (942) de las piezas quirúrgicas. No hubo muertes en la población en estudio.

Globalmente, el 59% (n = 2.395) de las apendicectomías fueron realizadas como procedimientos abiertos. En las 1.659 apendicectomías laparoscópicas, se observó una tasa de conversión del 12%. El THA promedio fue de 11 horas y 50 minutos, siendo operado el 64% de los pacientes a más de 6 horas después de la admisión. La Tabla 1 presenta detalladamente las características generales de los pacientes y la comparación entre los 2 grupos en estudio.

• TABLA 1: Características generales de los pacientes y comparación entre los grupos no perforada y perforada

IMNO: indicación de manejo no operatorio

Los pacientes con una apendicitis perforada tuvieron más probabilidad de ser mujeres (36% vs 32%, P = 0,024), tener 55 o más años (7% vs 4%, P < 0,001) y presentarse con un RGB de más de 16.000 (26% vs 21%, P = 0,001). La duración del THA no fue significativamente diferente entre los 2 grupos (12 hs: 17 min vs 11 hs: 42 min, P = 0,114). La apendicectomía abierta fue el método de elección más frecuente en la apendicitis perforada (69% vs 57%, P < 0,001). Entre los que se efectuó el procedimiento laparoscópicamente, no hubo diferencia significativa en la tasa de conversión (15% vs 12%, P = 0,122).

La comparación de los resultados entre los 2 grupos del estudio demostró que los pacientes con una perforación tuvieron mayor probabilidad de desarrollar una infección de la herida (2,4% vs 1,5%, P = 0,042) y tuvieron también una hospitalización significativamente más prolongada (4,3 ± 3,8 días vs 3,4 ± 2,9 días, P < 0,001) (Tabla 2)

• TABLA 2: Resultados crudos: global y comparación entre los grupos no perforada y perforada

Después de la regresión logística, se hallaron 3 predictores independientes de perforación: edad de 55 años o más [odds ratio (95% intervalo de confidencia) OR (95% IC) 1,66 (1,21-2,29); P = 0,002], RGB mayor a 16.000 [OR (05% IC) 1,38 (1,15-1,64); P < 0,001] y sexo femenino [OR (95% IC) 1,2 (1,02-1,4); P = 0,02]. La prolongación del THA no se asoció con un aumento de la perforación en la regresión logística (Tabla 3)

• TABLA 3: Predictores de apendicitis perforada después de la regresión logística

Hubo un aumento significativo en la incidencia de ISQ para las apendicectomías realizadas después de 6 horas luego de la admisión. Los pacientes que desarrollaron ISQ fueron más jóvenes (24 ± 14 años vs 28 ± 15 años; P = 0,004) tuvieron un THA significativamente mayor (THA media: 8 hs 31 min vs 10 hs 20 min; P = 0,013) y tuvieron más frecuentemente apendicitis perforada (30% vs 23%; P = 0,063). La Tabla 4 describe la comparación entre los grupos de pacientes con y sin ISQ

• TABLA 4: Comparación de las características entre los pacientes con y sin ISQ

Después de haberse efectuado el análisis de regresión logística, se encontró que el THA de más de 6 horas estaba independientemente asociado con un aumento en el desarrollo de ISQ [OR (95% IC) 1,54 (1,01-2,34); P = 0,04], ajustado por edad, leucocitosis, sexo, técnica quirúrgica (abierta vs laparoscópica) y la presencia de perforación. Los resultados de esta regresión se resumen en la Tabla 5.

• TABLA 5: Factores asociados con el desarrollo de la ISQ después de la regresión logística

Los pacientes que desarrollaron una ISQ permanecieron en el hospital un adicional de 5 días, en promedio, comparado con aquellos que no tuvieron esa complicación [7,9 ± 5,5 vs 3,4 ± 3.0 días, diferencia media (95% IC) 4,5 (3,5-5,5); P < 0,001].

El análisis de estratificación reveló adicionalmente que el THA no aumentaba significativamente el riesgo de ISQ para los pacientes con apendicitis perforada, pero fue un factor mayor de riesgo de ISQ en el grupo de pacientes que no tenían perforación. Una demora de más de 6 horas en realizar la apendicectomía, resultó en un aumento de la incidencia de ISQ desde el 1.9% al 3,3% [OR (95% IC) 2,16 (1,03-4,52); P = 0,03] en el grupo de pacientes con apendicitis no perforada. Esa demora en realizar la operación elevó la incidencia de ISQ en los pacientes con apendicitis no perforada, a niveles similares a aquellos hallados en el grupo de pacientes con apendicitis perforada (3,3% vs 3,9%; P = 0,475). Para el grupo de pacientes con apendicitis no perforada, la apendicectomía temprana (THA ≤ 6 horas) se asoció con una reducción del riesgo relativo en el desarrollo de ISQ del 42%.

Discusión

El presente estudio demostró que una demora de más de 6 horas en realizar la apendicectomía se asoció independientemente con una incidencia aumentada de ISQ [OR (95% IC) 1,54 (1,01-2,34); P = 0,04] después de ajustar por edad, leucocitosis, sexo, técnica quirúrgica (abierta vs laparoscópica) y perforación. Se halló que la demora de más de 6 horas en la apendicectomía es perjudicial para los pacientes con apendicitis no perforada. Para ese grupo de pacientes, una demora en la apendicectomía de más de 6 horas resultó en una aumento de la incidencia de ISQ desde el 1,9% al 3,3% [OR (95% IC) 2,16 (1,03-4,52); P = 0,03].

Estos hallazgos contrastan con un cuerpo reciente de literatura, que sugiere que la demora en la apendicectomía no resulta en un incremento de la morbilidad y que la apendicitis puede ser manejada como una condición semielectiva [4-8]. El estudio más grande que apoya ese abordaje semielectivo es un estudio basado en población usando la base de datos del American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program, que encontró que una demora en la apendicectomía no se asociaba con un aumento en la morbilidad dentro de los 30 días [4]. No obstante, ese estudio investigó la demora en la apendicectomía como un predictor de la morbilidad global y de la morbilidad/mortalidad graves, sin ningún análisis específico relacionado con las infecciones quirúrgicas, que fue el área que se halló afectada por el retraso en la apendicectomía. Otra diferencia mayor entre los hallazgos del presente estudio comparado con el estudio de Ingraham y col. [4] es el momento de la apendicectomía. En el estudio citado, la mayoría de los pacientes (75%) fueron apendicectomizados dentro de las 6 horas. Lo opuesto fue observado en la presente serie, con sólo el 36% de los pacientes yendo a la sala de operaciones dentro de las 6 horas. Esa proporción más alta de pacientes sometidos a una apendicectomía demorada, pudo haber amplificado el impacto negativo de la demora en los resultados y permitido a los autores de este trabajo demostrar una diferencia significativa.

Pequeños estudios adicionales no han encontrado asociación entre la demora en la apendicectomía y una morbilidad aumentada. En una serie de 380 pacientes con apendicitis, Abou-Nukta y col. [8], demostraron que una demora de más de 12 horas en la apendicectomía no se asoció con un aumento de la estadía hospitalaria, tiempo operatorio o complicaciones. En un estudio de 345 casos de apendicitis, Omundsen y Dennett [9], hallaron que la demora de más de 24 horas en la apendicectomía sólo pareció impactar negativamente en los resultados. Yardeni y col. [5], evaluaron retrospectivamente 126 pacientes pediátricos sometidos a apendicectomía por apendicitis aguda y encontraron que la demora en la apendicectomía no aumentó la tasa de perforación o las complicaciones. Sin embargo, una mirada cercana a sus hallazgos demuestra que, aunque no estadísticamente significativa, la incidencia de abscesos que requirieron drenaje aumentó desde el 2,6% al 5,7% en los pacientes que fueron operados más de 6 horas después de la presentación, lo que concuerda con los hallazgos del presente trabajo.

Otros autores han demostrado un impacto negativo sobre los resultados, asociado con una demora en la apendicectomía. Busch y col. [10], hallaron que una demora de más de 12 horas se asoció con un aumento significativo en la tasa de perforación (30% vs 23%, P = 0,010). En el presente estudio, la demora en la apendicectomía no fue un predictor de perforación, lo que concuerda con Kearney y col. [6], que demostraron que las demoras de hasta 36 horas no se asociaron con tasas aumentadas de perforación. Los autores del presente trabajo, no obstante, encontraron 3 factores independientes de riesgo de perforación: edad de 55 años o más [OR (95% IC) 1,66 (1,21-2,29); P = 0,002], RGB mayor a 16.000 [OR (05% IC) 1,38 (1,15-1,64); P < 0,001] y sexo femenino [OR (95% IC) 1,2 (1,02-1,4); P = 0,02]. Ditillo y col. [11], también hallaron que el sexo femenino y la edad aumentada, se asociaban independientemente con la perforación. Ellos también encontraron que la demora en la apendicectomía se asociaba con una anatomía patológica peor.

El aumento de las limitaciones en las horas de trabajo y los presupuestos ajustados de salud, han creado desafíos significativos para los servicios quirúrgicos de emergencia, intentando usar los quirófanos durante la noche. Como una de las emergencias quirúrgicas más comunes, la apendicitis en un contribuyente mayor al número de procedimientos que son realizados durante las horas de la noche. Si se pudiera cambiar con seguridad eso, la manera en que esta condición es abordada y manejarla de una forma semielectiva, como ha sido propuesto en otros lugares [4-8], se podría optimizar la utilización de los recursos. No obstante, los hallazgos del presente estudio, generan preocupaciones en relación con ese abordaje semielectivo y sugieren que se puede asociar con un aumento de las complicaciones. Puede ser demasiado temprano para discontinuar la realización de las apendicectomías durante la noche.

Un hallazgo interesante de este estudio fue el hecho de que la demora en la apendicectomía se asoció con un aumento significativo de la ISQ entre los pacientes con apendicitis no perforada, mientras que no se observó ese efecto negativo en los pacientes con apendicitis perforada. Una explicación posible para ese hallazgo es el hecho de que los pacientes con apendicitis perforada ya tienen un riesgo alto de desarrollar una ISQ y la demora en la operación no incrementa dicho riesgo. Sin embargo, para aquellos con apendicitis no perforada, en quienes el riesgo esperado de ISQ es bajo, una demora de más de 6 horas en la apendicectomía, resultó en un aumento en la incidencia de ISQ. La apendicectomía demorada en los pacientes con apendicitis no perforada aumentó su riesgo de desarrollar una ISQ a un nivel similar al encontrado en aquellos pacientes con apendicitis perforada

Conclusiones

En esta serie, el retraso en la apendicectomía no aumentó el riesgo de perforación, pero se asoció con un riesgo significativamente elevado de ISQ en los pacientes con apendicitis no perforada. La intervención quirúrgica pronta garantiza evitar morbilidad adicional en esa población.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi