Enfermedad arterial periférica

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Introducción

La enfermedad arterial periférica (EAP) es un proceso aterosclerótico que provoca estenosis y oclusión de las arterias, con exclusión de las cerebrales y las coronarias. La prevalencia estimada en todo el mundo es de casi el 10%, alcanzando el 15-20% en las personas >70 años; afecta a casi 27 millones de personas solo en Europa y Norteamérica. Si la isquemia grave del miembro—la manifestación más grave de la enfermedad—no es tratada prontamente puede provocar la pérdida del miembro y aún la muerte. Se diagnostican unos 500-1.000 casos nuevos por millón de habitantes cada año, lo que genera costos altísimos. Una mayor conciencia de la enfermedad y el mejoramiento del tratamiento médico, como así las nuevas intervenciones endovasculares han mejorado sustancialmente el tratamiento de los pacientes con EAP.

¿Cuál es el riesgo?

El desarrollo de la EAP aterosclerótica es un proceso multifactorial que comprende factores de riesgo  modificables e inmodificables. Aproximadamente el 65% de los pacientes también tiene enfermedad arterial coronaria o cerebral importante; un gran estudio prospectivo de cohorte mostró que los pacientes con EAP tienen 6 veces más riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular que los pacientes sin EAP. Por lo tanto, en esos pacientes es de suma importancia identificar y tratar los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.

Edad, sexo y etnia

La incidencia y la prevalencia de la EAP aumentan con la edad. Aunque algunos estudios han hallado una prevalencia similar en ambos sexos, comúnmente la relación mujer:hombre de la EAP es 2:1, y mayor aún (3:1) si hay isquemia grave del miembro. La raza negra también es un factor de riesgo independiente de EAP, con un riesgo relativo de 2,83.

Cigarrillo

El tabaquismo es el factor de riesgo modificable más importante para el desarrollo de la EAP, y la relación causal entre ambos puede ser aún más estrecha que entre el cigarrillo y la enfermedad arterial coronaria. El trabajo Edinburgh Artery Study (1.592 participantes) comprobó que los fumadores tienen 4 veces más riesgo de desarrollar claudicación intermitente que los no fumadores; también comprobó que los pacientes con EAP que siguen fumando tienen mayor posibilidad de requerir intervenciones o amputación, comparados con sus pares no fumadores. Por otra parte, un metaanálisis reciente de 129 estudios halló que la tasa de fracaso de los injertos de bypass es 3 veces mayor en los pacientes que siguen fumando, aunque este efecto puede ser revertido al cesar de fumar.

Diabetes

La diabetes es un factor de riesgo importante de EAP y de enfermedad cardiovascular más generalizada; los pacientes con diabetes tienen 2 veces más probabilidad de desarrollar EAP que los pacientes sin diabetes. Las arterias más afectadas en aquellos pacientes son las infrapoplíteas, siendo de gran importancia el control glucémico, como lo demostró un metaanálisis de 13 estudios que halló que el 1% de aumento de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) se asocia con un 26% de riesgo de desarrollar EAP. La EAP también progresa con más rapidez en los diabéticos, quienes tienen 5-10 veces más posibilidad de necesitar una amputación mayor (por encima del tobillo) que los pacientes sin diabetes. Las personas con diabetes y enfermedad renal terminal tienen un riesgo particularmente elevado de perder el miembro.

La ulceración en los diabéticos suele tener diversas etiologías, y aunque el 50% de los pacientes diabéticos con úlceras en los pies tiene EAP, la neuropatía y la infección suelen representar un papel importante. Los pacientes con diabetes y ulceración en el pie tienen que ser evaluados cuanto antes (idealmente dentro de las 24 horas) por un equipo multidisciplinario para la atención de pie diabético.

Hipertensión e hiperlipidemia

Los datos del Framingham Heart Study han mostrado que la hipertensión y la hiperlipidemia son factores de riesgo independientes de EAP. Una presión arterial >160/95 mmHg aumentó 2,5 veces el riesgo de claudicación intermitente en los hombres y 4 veces en las mujeres, mientras que una colesterolemia >269 mg/dl duplicó el riesgo de claudicación.

Otros factores

La insuficiencia renal crónica, el hematocrito elevado y las concentraciones elevadas de homocisteína o fibrinógeno en el plasma también están relacionados con un riesgo mayor de EAP, aunque no se sabe bien si esa relación es causal.

¿Como se presenta la enfermedad arterial periférica?

Los pacientes con síntomas de EAP suelen presentar claudicación intermitente—dolor muscular que aparece con el ejercicio y se alivia rápidamente con el reposo. A menudo, los síntomas afectan el territorio de la arteria femoral superficial y el dolor se presenta en la pantorrilla, la cual es distal a la estenosis y la oclusión arterial. La enfermedad de las arterias ilíaca, femoral común o tibioperonea puede causar dolor en las nalgas, el muslo o el pie, respectivamente. La presencia de síntomas bilaterales puede indicar enfermedad aórtica,  enfermedad ilíaca bilateral o una causa no vascular.

La claudicación aparece después de caminar una distancia sin dolor (a diferencia del dolor de la artrosis) y empeora luego de caminar rápido o subir una cuesta, cuando los requerimientos de oxígeno muscular son más elevados. Aunque la distancia a la que el miembro claudica pueden ser un dato poco preciso para medir la gravedad absoluta de la enfermedad, un cambio en la capacidad para caminar que se presenta con el tiempo puede ser un indicador útil de la mejoría o el deterioro clínico.

Los síntomas suelen desarrollarse en meses o años, con una reducción gradual de la distancia recorrida libre de dolor. La exacerbación rápida de los síntomas y el comienzo súbito de la claudicación son signos de alarma porque pueden estar relacionados con una oclusión arterial nueva. Esta oclusión está comúnmente causada por la ruptura de una placa aterosclerótica o una trombosis arterial in situ (por ej., un trombo en un aneurisma poplíteo), pero también puede estar ocasionada por un émbolo cardíaco o de las arterias más proximales.

Cuando los pacientes con EAP experimentan una oclusión arterial aguda suelen presentar un color oscuro y dolor en el miembro afectado. Esto contrasta con el cuadro clásico de la isquemia aguda (dolor, palidez, ausencia de pulso, frialdad, parestesia y parálisis) y es el resultado de la red extensa de arterias colaterales que se desarrolla en las personas con EAP preexistente. Estos pacientes requieren una derivación urgente al especialista.

La isquemia grave del miembro se caracteriza por ulceración, gangrena o dolor en reposo que permanece durante más de 2 semanas. El dolor en reposo verdadero afecta a los dedos de los pies o al pie del miembro afectado (a diferencia de los calambres nocturnos de la pantorrilla de carácter benigno) y los pacientes suelen relatar que deben mantener el pie péndulo fuera de la cama para aliviar los síntomas.

¿Cuál es la evolución natural de la enfermedad arterial periférica?

Aunque muchos pacientes nunca experimentan síntomas, el 7-15% de las personas con EAP asintomática sufrirá claudicación intermitente dentro de los 5 años. De aquellos que desarrollan claudicación, solo el 20-25% puede llegar a sufrir un deterioro clínico. La amputación mayor es rara (excepto en los diabéticos) y los pacientes deben ser tranquilizados al respecto—solo el 1-3% de los pacientes con claudicación intermitente requerirá una amputación mayor en un período de 5 años.

Aunque algunos pacientes siguen una progresión gradual de la EAP asintomática hacia la claudicación intermitente y luego a la isquemia grave del miembro, esta evolución es más la excepción que la regla, y más de la mitad de los que son sometidos a una amputación mayor por isquemia grave del miembro puede no haber tenido síntomas de isquemia hasta 6 meses antes. Por otra parte, es frecuente que los pacientes con EAP tengan comorbilidades importantes que limitan su actividad y por lo tanto pueden tener una isquemia grave del miembro sin haber presentado claudicación intermitente. Los que presentan isquemia grave del miembro establecida tienen mal pronóstico. Aproximadamente el 12% de estos pacientes requiere una amputación mayor dentro de los 3 meses de la presentación mientras que el 20-25% mueren dentro del año. La tasa de supervivencia estimada a los 5 años de los pacientes con isquemia grave del miembro es 50-60% (peor que la de muchos cánceres), de modo que estos pacientes necesitan ser derivados con urgencia al especialista.

¿Cómo se evalúan los síntomas de la enfermedad arterial periférica?

Una vez que se sospecha el diagnóstico de EAP se deberá hacer un examen cardiovascular completo para identificar otras manifestaciones de la enfermedad cardiovascular. Se evaluarán la temperatura del miembro y el tiempo del relleno capilar, además del examen cuidadoso de los pies para detectar signos de pérdida de tejido (ulceración o necrosis). También es importante buscar signos más sutiles de isquemia, como la palidez al elevar el miembro y la hiperemia cuando la pierna está péndula (singo de Buerger). Estos signos están causados por la pérdida de la autorregulación capilar del miembro isquémico.

La palpación de los pulsos periféricos ayuda a localizar el sitio de la estenosis o de la oclusión e identificar a otras enfermedades, como los aneurismas poplíteos. Si la presencia de pulsos es dudosa, se puede medir el índice de presión tobillo-brazo, con la ayuda de un equipo Doppler. Sin embargo,  en los diabéticos, la interpretación de los resultados debe ser muy cuidadosa ya que las calcificaciones arteriales pueden crear artificialmente una mayor presión en el tobillo. Varias enfermedades pueden presentarse con síntomas similares a los de la EAP, siendo la más común la enfermedad de la médula lumbar (causante de claudicación medular) la que puede distinguirse de la EAP por la presencia de debilidad y dolor al caminar. La elevación de la pierna en posición recta también puede provocar síntomas en estos pacientes.

¿Cuáles son los pacientes que deben derivarse al cirujano vascular?

Todos los pacientes con claudicación intermitente deben ser derivados al especialista, en particular si el diagnóstico de EAP es incierto. Aunque el manejo de la mayoría de los pacientes no incluirá un tratamiento de revascularización, es importante la evaluación del especialista para identificar a los que pueden beneficiarse con dicha intervención.

Los pacientes con signos de pérdida de tejido o comienzo súbito o deterioro de los síntomas deben ser derivados con urgencia al especialista para su evaluación. La guía de NICE recomienda que los pacientes diabéticos con ulceración en el pie de reciente comienzo deben ser evaluados por un equipo multidisciplinario para la atención del pie diabético, dentro de las 24 horas de su presentación, porque tales úlceras pueden progresar rápidamente a una infección y la posterior indicación de amputación. Los únicos pacientes para quienes la derivación al especialista puede ser innecesaria son los que tienen sospecha de EAP pero que solo sufren una claudicación leve que no afecta su calidad de vida (debido a que tales pacientes no serían candidatos para la revascularización).