La resolución del caso! ¿Cuál es su diagnóstico? XXIII

Discusión del caso clínico: Dra. María Victoria Sgro
Nos encontramos frente al caso de una mujer de 20 años que consultó a nuestro hospital por un síndrome febril de agudo de 10 días de evolución, y que en las primeras 48 horas presentó diarrea acuosa sin moco pus ni sangre. Al momento del ingreso se la constató normotensa y febril. El laboratorio informó una leve alteración del laboratorio hepático, velocidad de eritrosedimentación aumentada y un valor de lactatodeshidrogenasa (LDH) de 1100 UI/L. Se le realizaron como métodos complementarios por imágenes una ecografía abdominal que reveló múltiples litiasis móviles a nivel de vesícula biliar y una TAC de abdomen con contraste que evidenció ligera hepatomegalia, engrosamiento parietal de la última asa ileal y del ciego, junto a la presencia de adenopatías mesentéricas, principalmente a nivel cecal e intercavo-aórticas.

Consideraré como datos guía, la fiebre acompañada de síntomas abdominales (principalmente a nivel íleo-cecal), en una mujer joven sin antecedentes de jerarquía.

Ante este cuadro debemos pensar como posibles causas en etiologías infecciosas (enterocolitis por Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Salmonella typhi, Escherichia coli, Shigella spp.y M. tuberculosis entre otros), inflamatorias (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa) o neoplásicas (linfomas, carcinomas).

Comenzaré analizando las enfermedades infecciosas más probables.

La infección por Yersinia, producida por un coco-bacilo Gram negativo anaerobio facultativo, es un diagnóstico a tener en cuenta. Los alimentos y el agua contaminada constituyen las principales vías de transmisión a los humanos. Luego de la ingesta los microorganismos invaden el epitelio intestinal, se localizan en los tejidos linfáticos de la mucosa (placas de Peyer) y desde allí son transportados a los vasos linfáticos del mesenterio (1,2).

Respecto a las manifestaciones clínicas, se caracteriza por diarrea importante, dolor abdominal, fiebre y en menor frecuencia náuseas y vómitos. Los síntomas son diferentes en caso de brote epidémico o caso esporádico. La fiebre se ve en un 90% en casos de brotes y 34-77% en casos esporádicos. En cambio la diarrea es más frecuente en casos esporádicos.

Un dato característico es el dolor de garganta que se observa hasta en el 20% de los casos, pudiendo ser aislada en cultivos de orofaringe, demostrando así la predilección por los tejidos linfáticos como las amígdalas. Esta manifestación, es útil cuando está presente ya que otras bacterias productoras de diarrea no causan faringitis (3).

La eliminación por materia fecal es prolongada, incluso después de que los síntomas han remitido.

En algunos pacientes la infección por Yersinia cursa con dolor abdominal, fiebre elevada, vómitos y leucocitosis, con escasa diarrea, lo que lleva a pensar en apendicitis aguda. Los hallazgos anatomopatológicos en estos casos incluyen ileítis terminal e inflamación de los vasos linfáticos mesentéricos, siendo respetado el apéndice cecal.

Esta infección puede presentar complicaciones gastrointestinales como ileítis difusa, ileítis ulcerativa, perforación colónica y megacolon toxico. Además se describen complicaciones extragastrointestinales como sepsis, abscesos hepáticos, renales, esplénicos, pulmonares, endocarditis, osteomielitis y artritis séptica.

Para el diagnóstico resulta fundamental el aislamiento en los cultivos. El coprocultivo resulta positivo semanas después de la infección aguda, algunas cepas pueden desarrollarse en hemocultivos y exudado faríngeo. Los métodos serológicos se usan ampliamente en Japón y Europa, los mismos detectan IgM, IgA, IgG, pero deben interpretarse con cautela en lugares con alta seroprevalencia.

El tratamiento es discutido en la enterocolitis no complicada, ya que no está demostrado su beneficio. Sin embargo, el uso de antibióticos disminuye el tiempo de eliminación fecal, teniendo un gran impacto a nivel epidemiológico. En caso de sepsis o compromiso sistémico severo, el antibiótico de elección es la cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona) asociada a aminoglucósidos o ciprofloxacina por vía endovenosa. El tiempo aconsejado de tratamiento es de 2 a 6 semanas.

La fiebre tifoidea y paratifoidea costituyen enfermedades sistémicas severas caracterizadas por fiebre y síntomas abdominales. Son comúnmente causadas por bacilos gram negativos, particularmente por las especies Salmonella typhi o S. paratyphi A, B o C (4). Es importante destacar que el único reservorio lo constituye el hombre en su estado de portador crónico (en intestino, vesícula y vía urinaria).

Clínicamente se presenta como una enfermedad febril luego de 5 a 21 días de la ingesta de agua o alimentos contaminados. Generalmente con dolor abdominal, fiebre, escalofríos y síntomas constitucionales. Puede cursar de forma asintomática, oligosintomática, forma clásica o forma complicada.

Clásicamente se describen 3 etapas evolutivas:
1- Primera semana: fiebre y bacteriemia.
2- Segunda semana: dolor abdominal y rash cutáneo.
3- Tercera semana: hepatoesplenomegalia, sangrado intestinal, perforación intestinal.

El laboratorio suele mostrar anemia, leucopenia o leucocitosis, y elevación moderada de las transaminasas.

El diagnóstico se realiza a partir del aislamiento del germen. El coprocultivo es un método simple y rápido que resulta positivo en 30-40%. Cuando estos cultivos son negativos puede ser de utilidad realizar cultivo de médula ósea, método diagnostico importante en casos de evolución tórpida o complicada. En una serie de 44 pacientes con diagnostico de salmonelosis, la Salmonella typhi fue aislada en 98% de los mismos, siendo positivo el 70% de los hemocultivos (31 pacientes) (5).

Como test serológico puede usarse la reacción de Widal, la cual debe interpretarse con cautela. Debe pedirse en muestras pareadas para valorar la presencia de seroconversión. Títulos mayores a 1/30 autorizan a comenzar el tratamiento.

El tratamiento puede realizarse con ciprofloxacina o ceftriaxona por 10-14 días.

La infección por Campylobacter jejuni se considera esencialmente de tipo alimentaria. Las manifestaciones clínicas son indistinguibles de otros patógenos causantes de diarrea. El curso típico es el siguiente:

1- Período de incubación de 3 días aproximadamente.

2- Los primeros síntomas son dolor abdominal y diarrea. La diarrea suele ser profusa y se acompaña de dolor periumbilical, pueden observarse heces sanguinolentas al 2º o 3º día (6). Sin embargo, un tercio de los pacientes presentan un cuadro tipo gripal con fiebre y dolores musculares sin síntomas gastrointestinales.

3- Resolución: la diarrea se autolimita en 7 días. Sin embargo puede seguir excretándose el germen por 38 días (27).

Algunas presentaciones atípicas pueden simular otras enfermedades: “pseudo-apendicitis” (cuando se presenta con dolor abdominal, fiebre, sin diarrea en pacientes jóvenes, siendo el dolor producido por afectación ileocecal), o bien “pseudo-enfermedad inflamatoria” (cuando la infección comienza en yeyuno e íleon y progresa al ciego y colon, presentándose en adultos jóvenes con diarrea sanguinolenta).

Como complicaciones en el período temprano se decriben: colecistitis, pancreatitis, hepatitis, síndrome urémico-hemolítico, glomerulonefritis, nefropatía por IgA, eritema nodoso, vasculitis, pericarditis y miocarditis. En el período tardío puede presentar como complicación: artritis reactiva y el síndrome de Guillain-Barré.

El diagnóstico definitivo se realiza mediante el aislamiento del germen en materia fecal (7).

La tuberculosis (TB) intestinal afecta con frecuencia la región ileocecal. Dentro de la patogénesis se han propuesto 4 mecanismos: deglución de esputo contaminado, diseminación hematógena desde un foco pulmonar o miliar, ingestión de alimentos o leche contaminada, o por contigüidad desde un foco adyacente (8). La región más afectada del intestino es la región ileocecal. La afinidad de M. tuberculosis por este sitio se debe a la estasis sanguínea y al abundante tejido linfoideo que se produce en dicha región. El microorganismo penetra la mucosa y se localiza en el tejido linfoideo submucoso donde desarrolla una reacción inflamatoria con formación de granulomas y ulceración de la mucosa. El aspecto macroscópico del intestino sigue 3 patrones: ulcerativo (60%), hipertrófico (10%) o ulcerohipertrófico (30%).

Dentro de las manifestaciones clínicas, los síntomas suelen ser inespecíficos, y el curso puede ser agudo, subagudo o crónico. Por lo tanto para diagnosticar esta entidad se requiere un alto índice de sospecha.

Los pacientes pueden presentarse con dolor abdominal (80-90%), anorexia, fatiga, sudores nocturnos, fiebre, pérdida de peso, constipación o diarrea. En el 25-50 % de los pacientes puede palparse una masa en el cuadrante inferior derecho abdominal. La presencia de ascitis ayuda a distinguir la TB ileocecal de la enfermedad de Crohn, ya que la misma no es común en esta última. En el laboratorio puede existir leve anemia y aumento de la VES en el 50-80% de los pacientes. La prueba de tuberculina es positiva en la mayoría de los pacientes, pero su valor es limitado ya que no puede diferenciar enfermedad activa y sensibilización previa por contacto o vacunación. Dentro de los estudios por imágenes, la TAC de abdomen permite valorar la luz intestinal, las alteraciones extraluminales y la extensión del proceso (9). Por videocolonoscopía pueden observarse ulceras, estrechamientos, nódulos, pseudopólipos, fistulas o bandas fibrosas.

El diagnostico presuntivo puede hacerse en presencia de enfermedad pulmonar activa y/o hallazgos en radiografías de tórax (positiva en menos del 50%). El diagnóstico definitivo se realiza mediante el hallazgo de bacilos acido-alcohol resistente en el material de biopsia tomado por colonoscopia. El diagnóstico diferencial debe hacerse con entidades como enfermedad de Crohn, actinomicosis, infección por yersinia enterocolitica, amebiasis, linfoma y adenocarcinoma intestinal (10).

Volviendo a nuestro caso, evaluando las probables etiologías infecciosas, si bien no puedo descartar hasta el momento la posibilidad de TBC intestinal, considero en este momento a esta entidad como un diagnostico alejado. Teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas, asociado a una presunta mejoría tras 2 días de tratamiento antibiótico, considero a la infección por enterobacterias productoras de diarrea como un diagnostico probable.

Otras patología a considerar son las enfermedades inflamatorias del intestino (EII), principalmente la enfermedad de Crohn (EC) que afecta predominantemente la región ileocecal.

Se trata de una enfermedad de etiología desconocida, caracterizada por afectación transmural del tubo digestivo, que puede llevar al desarrollo de fistulas, fibrosis y obstrucción intestinal.

Puede afectar el tubo digestivo desde la boca hasta el ano. Aproximadamente el 80% de los pacientes tiene afectación del intestino delgado, principalmente del íleon distal y un tercio tiene afectación exclusiva del íleon. El 50% tiene afectación del íleon y colon (ileocolitis), el 20 % enfermedad limitada al colon, y un pequeño porcentaje padece compromiso de boca y región gastroduodenal (11).

Clínicamente los pacientes pueden tener síntomas años previos al diagnóstico, como lo demuestran series de casos en donde la presencia de síntomas digestivos inespecíficos, o síndrome de intestino irritable estaban presentes 7 años previos al diagnóstico de EC (12,13). La afectación de íleon y colon provoca clásicamente diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso y fiebre. Ocasionalmente los pacientes con afectación exclusiva del íleon terminal no presentan los síntomas típicos hasta el momento en que el estrechamiento de la luz provoca constipación u obstrucción intestinal. El examen de sangre oculta en materia fecal (SOMF) puede ser positivo en la EC, mientras que el sangrado franco es mucho más frecuente en la colitis ulcerosa (CU). Puede presentarse como abdomen agudo en caso de perforación o síntomas relacionados a la formación de fistulas enterovesicales, enterocutáneas, enterovaginales o enteroentéricas. El compromiso de la región perianal puede ocasionar dolor, fisuras, abscesos perirrectales o fistulas anorrectales. Los síntomas de compromiso sistémico incluyen fatiga, pérdida de peso y fiebre. En el caso de la fiebre debe tenerse presente que puede deberse al proceso inflamatorio o resultado de una complicación.

El diagnóstico se establece usualmente por endoscopia en un paciente con una historia clínica compatible. La colonoscopia con intubación del íleon terminal con toma de biopsia es la metodología diagnóstica más utilizada. La presencia de granulomas se ve en más del 30% y son diagnósticos cuando han sido apropiadamente excluidas otras patologías infecciosas.

Los estudios radiológicos baritados pueden ser útiles sobre todo para sitios que no son accesibles por colonoscopia. Pero está demostrado que nuevas técnicas por RMI o TAC son superiores no sólo en la visualización intraluminal sino también de los hallazgos extraluminales (14, 15,16).

Dentro de lo diagnósticos diferenciales debemos incluir: intolerancia a la lactosa, síndrome de intestino irritable, y cuando se afecta el colon debemos diferenciarlo de la CU. En un 10-15% de los pacientes con EII no es posible llegar a distinguir entre CU y EC, entidad que se conoce como colitis indeterminada.

Deben descartarse infecciones por agentes como Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter jejuni, Escherichia coli 0157:H, Yersinia spp., y amebiasis. El Clostridium difficile y el citomegalovirus deben pensarse en pacientes inmunodeprimidos.

Una mención especial merecen los numerosos autoanticuerpos que han sido detectados en pacientes con EII, muchos de ellos con utilidad clínica para establecer el diagnóstico diferencial entre CU y EC (17). Los dos anticuerpos más utilizados son anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilopatrón perinuclear (p-ANCA) y los anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA). La combinación de ambos ha sido propuesta para el diagnóstico de EII y para diferenciar CU y EC. En un estudio realizado con 582 pacientes adultos con diagnostico establecido de EII, se determinó que el dosaje estos anticuerpos solos o en combinación presentó una sensibilidad del 40-60% y una especificidad mayor del 90% para diferenciar CU de EC (18).

La presencia de p-ANCA se relaciona con CU. Si bien no se han identificado los antígenos a los cuales se dirigen estos anticuerpos, se cree que serían diferentes de los relacionados con la vasculitis y tal vez representen reacciones cruzadas con antígenos bacterianos entéricos. Aproximadamente el 70% de los pacientes con CU presentan p-ANCA positivos. Los p-ANCA también pueden identificar fenotipos específicos de enfermedad, ya que se los asocia más a menudo con pancolitis y colangitis esclerosante primaria (19, 20, 21). Los ASCA reconocen secuencias de manosa en la pared celular de S. cerevisiae. Aproximadamente el 70% de los pacientes con EC presentan estos anticuerpos en sangre (8).

Respecto a la proteína C reactiva (PCR), niveles elevados de la misma se observan en EII y mayormente en EC que en la CU. Estos hallazgos sugieren su utilidad para diferenciar ambas patologías como así también la EII de otras entidades con sintomatología similar. Los niveles de la misma se correlacionarían con actividad de la EC y un valor elevado sugeriría riesgo de recaída. Sin embargo los resultados publicados son contradictorios (22,23).

Considerando el caso discutido, presenta como datos a favor de esta entidad la clínica, las imágenes por TAC y la PCR positiva. En contra, debo destacar a la mejoría clínica solamente con antibióticos. Si bien están pendientes la detección de anticuerpos (p-ANCA y ASCA) y la realización de la colonoscopía, considero a eta entidad como un diagnóstico alejado.

Por último consideraré las los linfomas gastrointestinales.

El tracto gastrointestinal (TGI) representa el sitio extranodal más comúnmente afectado.

Los linfomas primarios son raros y en general se acompañan de síntomas referidos al sitio afectado, acompañándose de una lesión anatómica perceptible (24). La gran mayoría corresponden a linfomas no Hodgkin (LNH), sin embargo se han reportado casos de linfomas de Hodgkin (LH) (25). Los LNH primarios representan solo el 1-4 % de los tumores malignos que involucran al estómago, intestino delgado y el colon.

En contraste con estos datos el linfoma secundario (relativamente más frecuente) consiste en la afectación del tracto por una neoplasia linfoide que se extiende desde los ganglios linfáticos retroperitoneales o mesentéricos afectados (26,27). El TGI se encuentra afectado en el 10% de los LNH en estadios limitados al momento del diagnóstico y en el 60 % en el caso de enfermedad avanzada. Basado en el reporte de dos grandes estudios realizados en Grecia y Alemania, los sitios más afectados son: estómago (68-75 %), intestino delgado (9 %), región ileocecal (7%), afectación de más de un sitio del TGI (6-13 %), recto (2%) y afectación colónica difusa (1%) (28,29). Como factores de riesgo se describe a la infección por Helicobacter pylori, la cual ha sido asociada al desarrollo de linfoma gástrico principalmente y en menor cuantía a otros sitios del TGI.

La presencia de enfermedades autoinmunes como artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico o síndrome de Sjögren, se relacionan con un riesgo aumentado de padecer linfoma. Al parecer, esto estaría relacionado con la terapia inmunosupresora. La enfermedad celíaca también es otro factor de riesgo para el desarrollo de linfomas del TGI. La presencia de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) no supone un riesgo aumentado de linfoma en comparación con la población general (30).

Debido a que la afectación principal es a nivel del asa ileal, evaluaré la posibilidad de estar en presencia de un linfoma del intestino delgado. Este afecta predominantemente a varones de edad promedio de 25 años. El bajo nivel socio económico es un factor predisponente por su mayor asociación a infecciones parasitarias y bacterianas (C. jejuni, Ameba spp). Clínicamente los síntomas pueden aparecer días o años previos al diagnóstico. La presencia de dolor abdominal se ve hasta en dos tercios de los pacientes, y puede acompañarse de diarrea crónica, síndrome de malabsorción y pérdida de peso. Como síntomas menos frecuentes se describen la intolerancia a la lactosa, fistulas entero-entéricas, ascitis, fiebre, hipocalcemia, esteatorrea y visceromegalias. Como parte de la metodología diagnóstica se pueden realizar radiografías contrastadas y TAC de abdomen con contraste. Los hallazgos tomográficos que pueden encontrarse son: múltiples tumores con estrechamiento arrosariado de la luz, adenomegalias mesentéricas (con el clásico “signo de la hamburguesa”) y engrosamiento de la pared mayor a 2 cm. Estos hallazgos obligan a la toma de biopsia, como el caso de la paciente en discusión. Cuando la lesión asienta en intestino distal puede arribarse por colonoscopia con intubación del íleon terminal. La laparotomía exploradora debe reservarse para los casos en que la lesión no es accesible vía endoscópica.

Con respecto al caso en discusión, la paciente presenta a favor de este diagnóstico la edad, una LDH elevada y las imágenes compatibles. Como datos en contra debo destacar que se trataría de una rareza. Además, hay que tener en cuenta que la clínica mejoró con tratamiento antibiótico y no presenta adenopatías en otros sitios.

Por lo tanto, si bien no podemos descartar este diagnóstico, lo considero alejado.