Incidencia de hipoglucemia neonatal en niños de riesgo

La hipoglucemia neonatal es frecuente y está vinculada a pobres resultados neurológicos. La definición de hipoglucemia neonatal continúa siendo controversial. Sin embargo, se han establecido umbrales clínicos para su tratamiento, generalmente de < 2,2 mM o < 2,6 mM, que los médicos utilizan en la práctica clínica. Se estima que la incidencia de hipoglucemia en lactantes sanos es del 5%-15%, pero existe una considerable incertidumbre acerca de esto. En parte, esto es debido a que los pocos trabajos publicados han utilizado definiciones que varían desde < 1,7 a < 2,6 mM y han examinado una gran variedad de grupos específicos de niños en riesgo. Por otra parte, los enfoques de control de la glucemia han sido inconsistentes y pobremente definidos, y en muchos casos han utilizado métodos poco fiables para la detección de hipoglucemia. Los enfoques óptimos de cribado para la detección de la hipoglucemia en los niños en riesgo siguen siendo inciertos. Se ha sugerido que los protocolos deberían individualizarse para cada niño en función del grupo de riesgo. Por ejemplo, Holtrop recomendó que en los neonatos de gran tamaño el control de la glucemia se suspendiera 12 horas después del nacimiento, y que en los neonatos pequeños se realizara una vigilancia continua durante 48 horas, mientras que Agrawal y col. y Maayan-Metzger y col. recomendaron que en los hijos de madres diabéticas se realizara monitoreo de la glucemia durante 24 horas. Estas recomendaciones se basan en evidencia muy limitada y no está clara su relevancia para la práctica clínica actual.

La incidencia de la hipoglucemia neonatal estaría aumentando, de la misma forma que aumentan en frecuencia ciertos factores maternos contribuyentes conocidos, que incluyen tanto la alimentación pobre o excesiva, la diabetes, la mayor edad materna, y las malas condiciones económicas. El manejo clínico de los neonatos con riesgo de hipoglucemia también se ha alterado en las últimas décadas, con una mejor identificación de los niños en riesgo, mejores métodos de diagnóstico, y un mayor enfoque en la alimentación temprana y el control de la glucosa. Sin embargo, no hay datos recientes sobre los efectos de estos cambios en la incidencia de la hipoglucemia.

Por lo tanto, los autores han tratado de establecer la incidencia de hipoglucemia neonatal en lactantes identificados como de riesgo en los que se realizó detección rutinaria de la glucemia utilizando métodos fiables. También trataron de identificar cualquier diferencia en la incidencia entre los diferentes grupos de riesgo.

Métodos

Los niños fueron incluidos en un estudio controlado aleatorio (“The Sugar Babies Study”, Número de Registro de Estudios Clínicos de Australia y Nueva Zelanda: 12608000623392). Los criterios de inclusión fueron: edad gestacional ≥ 35 semanas, menos de 48 horas de vida, e identificación como paciente de riesgo para el desarrollo de hipoglucemia neonatal. Las categorías de riesgo incluyeron ser hijo de madre diabética, ser prematuro tardío (35-37 semanas de gestación), tener un peso de nacimiento bajo (≤ percentilo 10 o ≤ 2500 g) o alto (≥ percentilo 90 o ≥ 4500 g), u otros motivos identificados por el equipo clínico tales como la mala alimentación. Las mujeres identificadas como propensas a dar a luz a un niño de riesgo fueron evaluadas antes del nacimiento, las que no se acercaron antes del nacimiento fueron abordadas tan pronto como fuera posible después del mismo. Los neonatos permanecieron en el estudio durante 48 horas, aunque aquellos considerados con riesgo en curso continuaron teniendo controles de la glucemia después de este tiempo. Se obtuvo el consentimiento escrito de los padres de cada uno de los niños y el estudio fue aprobado por el Comité de Ética correspondiente.

Las madres fueron alentadas a establecer el contacto piel a piel y la lactancia lo más pronto posible después del nacimiento. Se intentó que los neonatos se alimentaran a demanda, pero con un intervalo entre tomas no mayor de 3 horas. A las mujeres que asistieron a la Clínica de Diabetes Materna se les recomendó la extracción de leche materna antes del nacimiento, que fue congelada y posteriormente dada al paciente. Las madres que desearon amamantar a sus hijos también fueron alentadas a extraerse leche después del parto si el niño estaba dormido.

A los lactantes alimentados con fórmula se les ofreció hasta 60 ml/kg en las primeras 24 horas, aumentando a 90 ml/kg en las 24 horas posteriores. El primer alimento se ofreció en la primera hora después del nacimiento, y luego cada 2 a 4 horas.

Las concentraciones de glucosa en sangre se midieron en muestras de sangre capilar tomadas por punción del talón y se analizaron en un analizador de gases en sangre utilizando el método de glucosa oxidasa (rango de lectura 0.0 - 60 mmol/l, coeficiente de variación 2,1%). Las muestras se tomaron 1 hora después del nacimiento independientemente de la alimentación, y luego antes de la alimentación cada 3-4 horas en las primeras 24 horas, y cada 3-8 horas en las siguientes 24 horas. Se discontinuó la medición si había tres mediciones con concentraciones normales de glucemia y no existían preocupaciones clínicas acerca de la alimentación.

Los lactantes con hipoglucemia recibieron 200 mg/kg de gel de dextrosa, o un gel placebo de idéntica apariencia, aplicado en la mucosa bucal y se los alentó a alimentarse. A los niños con dificultades en la succión se les administró leche materna o fórmula para lactantes a través de una jeringa, taza, o, si era admitido en la unidad de cuidados intensivos neonatales, por sonda gástrica. Las concentraciones de glucosa en sangre se midieron de nuevo 30 minutos después del tratamiento, y ante la persistencia de la hipoglucemia se repitió una vez más el mismo tratamiento con el gel. Los niños con hipoglucemia persistente después de 2 dosis de gel fueron ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatales y tratados con fórmula infantil, dextrosa intravenosa, o ambos.

Se definió como hipoglucemia a una concentración de glucosa en sangre < 2,6 mM, y como hipoglucemia severa a una concentración de glucosa en sangre ≤ 2,0 mM. Un episodio de hipoglucemia se definió por 1 o más concentraciones de glucosa en sangre consecutivas < 2,6 mM. La duración del episodio consistió en el tiempo desde la primera medición de glucemia < 2,6 mM a la primera medición de glucemia ≥ 2,6 mM. Un segundo o ulterior episodio se definió como hipoglucemia recurrente.

Se calcularon los percentilos del peso al nacer de la población utilizando datos australianos. Los percentilos personalizados se calcularon retrospectivamente utilizando los percentilos de Nueva Zelanda y un calculador de gestación (calculador de percentilos de la Red de Gestación http://www.gestation.net/birthweight_centiles/birthweight_centiles.htm).

Los datos fueron analizados utilizando JMP 8.0 2009 (SAS Institute Inc, Cary, Carolina del Norte) y se presentan como números (porcentajes), medianas (rangos) o medias (DE). Las comparaciones entre los grupos se realizaron utilizando prueba U de Mann-Whitney para la paridad, prueba t de Student para los pesos y pruebas de x2 para todas las demás variables.

Resultados

Se identificaron e inscribieron 514 neonatos con riesgo de hipoglucemia neonatal entre noviembre del 2008 y noviembre del 2010. El número medio de mediciones de la glucemia para cada niño fue de 9 (rango 1 - 21), y las concentraciones de glucosa variaron entre 0,5 y 8,1 mM. El control de la glucemia se suspendió antes de las 48 horas después del nacimiento en 136 niños (26%). De la cohorte total, 260 (51%) niños presentaron hipoglucemia, y 97 (19%) hipoglucemia severa. Las características maternas fueron similares en los neonatos con y sin hipoglucemia. En comparación con los lactantes que no presentaron hipoglucemia, los que estuvieron hipoglucémicos fueron más propensos a ser varones. La mayoría de los niños con hipoglucemia (205/260, 79%) no mostraron signos clínicos, pero 40 lactantes (15%) presentaron demasiada tendencia al sueño como para alimentarse durante el episodio y en 16 (7%) se observó agitación.

La incidencia de hipoglucemia fue similar en todos los grupos de riesgo. La incidencia fue similar en el grupo de riesgo de "neonatos pequeños" cuando éste se definió mediante la definición del estudio (peso al nacer < 2500 g o percentilo de población < 10, 77/152, 52%) o por el uso de los percentilos personalizados < 10 (70/133, 52%). Del mismo modo, la incidencia fue similar para los niños identificados como "grandes" por la definición del estudio (peso al nacer > 4500 g, o percentilo de población > 90, 61/133, 47%) o por el uso de los percentilos personalizados > 90 (57/118, 48%). Dos tercios de los niños (347/514, 68%) tenían un factor de riesgo para  hipoglucemia, el 29% (150/514) tenía 2 factores de riesgo y el 3% (17/514) 3 factores de riesgo. La presencia de múltiples factores de riesgo no alteró la incidencia de la hipoglucemia (181/347, 52% en neonatos con un factor de riesgo; 72/150, 48% en aquellos con 2; y 11/17, 65% en aquellos con 3 factores de riesgo, P = 0,37). Sin embargo, los niños con 3 factores de riesgo fueron más propensos a tener hipoglucemia severa (7/17, 41%) que aquellos con 1 (64/334, 19%) o 2 factores de riesgo (26/150,17%), (P = 0,05).

La mediana de duración de los episodios de hipoglucemia fue de 1,4 horas (rango 0.2-14.5 horas) y fue similar en todos los grupos de riesgo.

La mitad de los episodios de hipoglucemia se produjeron dentro de las primeras 6 horas (187/390, 48%), y tres cuartos dentro de las primeras 24 horas (315/390, 81%). El momento de los episodios de hipoglucemia también fue similar en todos los grupos de riesgo. Curiosamente, de los neonatos con hipoglucemia, 95 (37%) tuvieron su primer episodio después de 3 mediciones de glucemia normales. Sólo 15 (6%) de los niños con hipoglucemia tuvieron su primer episodio más de 24 horas después del nacimiento. De los 143 episodios de hipoglucemia severa, el 74% (106/143) se produjo en las primeras 6 horas, y el 90% (130/143) en las primeras 12 horas.

Noventa y ocho niños (19%) tuvieron 142 episodios recurrentes, con una mediana de 1 (rango 1-6) episodio por niño. La frecuencia de episodios recurrentes fue similar en todos los grupos de riesgo. De los 142 episodios recurrentes, 21 (15%) se produjeron dentro de las 6 horas del episodio inicial y 99 (70%) dentro de las 24 horas.

La exclusión de los niños que recibieron gel de dextrosa no alteró la proporción de recién nacidos con hipoglucemia que experimentaron hipoglucemia severa (52/138, 37%) o recurrente (49/138, 35%).