Guía para el control de Enterobacterias resistentes al Carbapenem

Aclaración: a menos que se especifique lo contrario, se denomina servicios de salud a todos los hospitales de agudos y a cualquier centro de atención a largo plazo que atienden a los pacientes que permanecen durante la noche y requieren atención médica o de enfermería regular (mantenimiento de los dispositivos permanentes, inyecciones intravenosas, cuidado de heridas, etc.). Esto incluye a todos los hospitales de atención de agudos y centros de enfermería especializada (incluyendo ciertos servicios de rehabilitación), pero en general, excluye a los servicios de vida asistida y a los hogares de ancianos que no brindan más que una atención médica básica. Por otra parte, el uso de este conjunto de herramientas no se aplica a centros de atención ambulatoria.

Antecedentes

La aparición y diseminación de la resistencia al carbapenem en las Enterobcteiraceae en los Estados Unidos representa un gran peligro para la salud pública. Estos organismos se asocian con elevadas tasas de mortalidad y tienen el potencial de diseminarse ampliamente. La disminución del impacto de estos organismos requiere un esfuerzo coordinado de todas las partes interesadas, incluyendo a los servicios de salud y los prestadores, la salud pública y la industria. Las ampliaciones de la guía de 2009 fueron realizadas por Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y el Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee.

El control de la transmisión de estos organismos en los servicios de salud incluye:

• El reconocimiento de los organismos epidemiológicamente importantes.

• El conocimiento de la prevalencia en cada región.

• La identificación de los pacientes colonizados e infectados dentro del servicio de salud.

• La implementación regional e intervenciones adecuadas al servicio, diseñadas para detener la transmisión de esos organismos.

Las CRE han sido infrecuentes en los Estados Unidos antes de 1992. Sin embargo, a partir de la primera información conocida en 2001, las CRE, más comúnmente Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa (KPC), se han diseminado a través de todo el país. A pesar de la diseminación de Enterobacteriaceae KPC, la distribución actual en EE. UU. de las CRE es heterogénea; estos organismos suelen aislarse de pacientes de ciertas zonas de EE. UU, pero no se hallan regularmente en los pacientes de otras regiones. Aun en las zonas donde hay CRE, pueden ser más comunes en algunos centros de atención médica que en otros, como los servicios de atención de agudos a largo plazo. En EE. UU., desde 2009,  además de la KPC, se han identificado varias cepas productoras de metalo ß lactamasa, entre las que se incluyen la metalo ß lactamasa New Delhi, la metalo ß lactamasa codificada por el integrón Verona y la metalo ß lactamasa imipenemasa. Estas enzimas son más comunes en otras regiones del mundo mientras que en EE. UU. se hallan en los pacientes que recibieron atención médica en países donde se conoce la existencia de estos organismos
 

Definiciones
Mientras tanto, CDC ha desarrollado la siguiente definición de vigilancia para las CRE.

Se define como CRE a las Enterobacteriaceae:

• No sensibles a uno o más de los siguientes carbapenems: doripenem, meropenem o imipenem y resistentes a las siguientes cefalosporinas de tercera generación, entre las que fueron analizadas: ceftriaxona, cefotaxima y ceftazidima (3 antimicrobianos recomendados para las Enterobacteriacea con sensibilidad primaria o secundaria).

• Especies Klebsiella y E. coli que cumplen con la definición de CRE son una prioridad para la detección y la contención en todos los ámbitos; sin embargo, en algunas regiones también pueden ser importantes otras Enterobacteriaceae (por ej., especies Enterobacter).

• Las bacterias que no tienen sensibilidad intrínseca al imipenem (Morganella morganii, Proteus spp., Providencia spp.) y que como parte de la definición requieren la falta de sensibilidad  a otros carbapenems diferentes del imipenem , podría aumentar la especificidad.

• Esta definición de vigilancia de CRE está basada en los criterios interpretativos (puntos de corte) (M100-S22 2012) del Clinical and Laboratory Standards Institute, [CLSI]) para la sensibilidad de las Enterobacteriaceae a los carbapenems; si para determinar la sensibilidad al carbapenem se utilizó un punto de corte CLSI anterior (antes del M100-S20 U), para aumentar la sensibilidad, la definición de CRE debería incluir el ertapenem. 

Las definiciones de CRE son complicadas por algunos factores, incluyendo la diversidad del género. Otro reto importante para establecer una definición estandarizada de CRE es un cambio reciente (mediados de 2010) en los criterios interpretativos del CLSI para determinar la sensibilidad a los carbapenems entre las Enterobacteriaceae. Para determinar la sensibilidad, estas nuevas recomendaciones disminuyeron los puntos de corte y eliminaron los requerimientos para el análisis de la carbapenemasa (por ej., el test de Hodge modificado). Estos puntos de corte fueron también modificados en enero de 2012 (M100-S22). Aunque el uso de los puntos de corte actuales del CLSI ofrece a los laboratorios un enfoque más sencillo y preciso para identificar las CRE, su adopción puede estar retrasada por el hecho de que la Food and Drug Administration de EE. UU. todavía no aprobó todos esos puntos de corte, mientras que algunos paneles de sensibilidad automatizados no incluyen diluciones suficientemente bajas para permitir la aplicación de puntos de corte más bajos.   

Dado que en EE. UU. la mayor resistencia al carbapenem mediada por carbapenemasas la muestran las especies Klebsiella  y E. coli, cada servicio o autoridad de salud pública debería elegir la aplicación de la definición de vigilancia CRE solo para estas Enterobacteriaceae.

Vigilancia

Las salas de internación deben tener en cuenta si hay desarrollo de CRE en los cultivos de los pacientes internados (por lo menos, E. coli y Klebsiella spp.). Si es así, deberán considerar si los cultivos positivos aparecieron en las muestras recolectadas dentro de las 48 horas de la admisión.

Si hay desarrollo de CRE, las alas de internación deben determinar:

• Si hay evidencia de transmisión dentro de los mismos servicios.
• Cuáles son los otros servicios que están afectados.

Los servicios que no cuentan con esta información deben hacer una evaluación para cuantificar la incidencia clínica de esos organismos, por ejemplo, revisando los resultados de laboratorio archivados para determinar el número y/o la proporción de Enterobacteriaceae que cumplen con los criterios para la definición de CRE en un lapso pre especificado (6-12 meses). Por otra parte, se aconseja que se reúna información sobre la epidemiología básica de los pacientes colonizados o infectados con estos organismos, con el fin de conocer las características comunes de esos individuos. Esto podría incluir la demografía del paciente, los datos de la internación, los resultados, las medicaciones y las exposiciones comunes (guardia, cirugía, procedimientos, etc.).

Estrategias de prevención en las alas de internación
 
Medidas principales para las salas de internación de agudos y a largo plazo

Existen 8 medidas para aplicar en las salas:

1. Higiene de las manos.

La higiene de las manos es una parte importante de la prevención de la transmisión de organismos multi resistentes (OMR). Es necesario garantizar que el personal de salud cumpla con una técnica  apropiada para el lavado de manos y conozca el fundamento de su necesidad. En algunos lugares se premia al “campeón local del lavado de manos”. No es suficiente tener políticas que requieran el lavado de manos sino que esta práctica debe ser monitoreada dando a conocer a todo el equipo las estadísticas de su cumplimiento, y hacerlo en forma inmediata a las personas que no cumplen en todas las oportunidades con la higiene de las manos. Por otra parte, las salas deben garantizar el acceso a lugares y elementos adecuados (jabón, toallas, etc.) para el lavado de manos, con la constante provisión de los mismos. Esta intervención es aplicable a las salas de atención de agudos y a largo plazo.

2. Precauciones de contacto

Los pacientes internados en salas de agudos que están colonizados o infectados con CRE deben estar ubicados en el área de Precauciones de Contacto, donde deben estar exhibidas las reglas para identificar a los pacientes cuyo estado de colonización se desconoce pero que tienen antecedentes de colonización o infección en la admisión, con la finalidad de ubicarlos en Precauciones de Contacto. Asimismo, los laboratorios clínicos deben contar con un protocolo establecido para notificar la identificación de CRE al personal clínico o de prevención de las infecciones, basado en la clínica o los cultivos de vigilancia.

No existe información suficiente para hacer una recomendación precisa sobre cuándo suspender las Precauciones de Contacto en los pacientes infectados, pero hay que considerar que en algunos pacientes identificados durante las investigaciones de CDC, la colonización ha sido prolongada (>6 meses). Para decidir si un paciente sigue colonizado se requiere más de 1 cultivo, para mejorar la sensibilidad. Un estudio reciente comprobó que los predictores de la presencia de CRE rectal en futuros encuentros del personal de salud fueron la exposición a los antimicrobianos (especialmente fluoroquinolonas), la transferencia de otras salas de atención y, un lapso <3 meses desde el primer test positivo para CRE.

La presencia de alguno de los predictores aumentó un 50% la probabilidad de ser CRE positivo en el próximo encuentro. Antes de suspender las Precauciones de Contacto, en estos pacientes hay que considerar si todavía existen los factores de riesgo antes mencionados. La presencia de infección o colonización por CRE solas no impide la transferencia de un paciente de una sala a otra (por ej., de una sala de agudos a otra de atención a largo plazo). Las salas deben garantizar que el personal hace un uso correcto de las Precauciones de Contacto en todos los pacientes con OMR epidmiológicamente importantes, incluyendo las CRE.

Una parte importante de este proceso es garantizar que el personal de salud esté educado sobre el uso apropiado y validado de las Precauciones de Contacto. Por otra parte, las salas también deben controlar el proceso y mejorar la adherencia del personal a las Precauciones de Contacto, lo que podría incluir la vigilancia periódica del uso de esas medidas y la información de los resultados.

Las Precauciones de Contacto preventivas, junto con los cultivos de vigilancia, podrían ser usadas en los pacientes trasladados de otras salas de alto riesgo, mientras se esperan los resultados de los cultivos de cribado, como pueden ser los pacientes trasladados de hospitales de países o zonas de los EE. UU. donde las CRE son comunes, o los pacientes provenientes de salas donde se han producido brotes o se han agrupado pacientes colonizados o infectados con CRE.

Durante la atención a largo plazo, las Precauciones de Contacto también están indicadas para los residentes infectados o colonizados con CRE; sin embargo, esto podría ser modificado para adecuar las diferencias inherentes entre las salas de agudos y de atención a largo plazo. Las Precauciones de Contacto se deben usar para los residentes con CRE que están en mayor riesgo de transmisión, como los pacientes que dependen totalmente del personal para las realización de las actividades de la vida diaria; los pacientes sometidos a ventilación mecánica; con incontinencia fecal o, con heridas cuyo drenaje es de difícil control.

Para otros residentes que pueden realizar el lavado de manos, o que no tienen incontinencia fecal, o son menos dependientes del personal sanitario para sus actividades de la vida diaria y no tienen heridas con drenajes, el requerimiento de las Precauciones de Contacto podría ser menor. Sin embargo,  para entrar en contacto con sitios colonizados/infectados o fluidos corporales, es necesario continuar con las Precauciones Estándar, como el uso de guantes y camisolines.