Granuloma subcutaneo anular en asociación con diabetes de inicio juvenil

Una niña de 2 años y 10 meses, fue llevada a la clínica de oncología por una masa no dolorosa en el antebrazo derecho de 2 meses de evolución.  La madre refirió que no había cambiado desde que la notó.  La niña no presentaba enfermedades previas, tampoco fatiga, ni pérdida de peso, poliuria ni polidipsia.  La masa del antebrazo derecho medía 3.5 x 3.5 cm, era firme, fija, sin cambios en la epidermis suprayacente.  El exámen físico era normal excepto una lesión en la parte baja de la mitad de la espalda que simulaba un granuloma anular y la presentaba por un tiempo similar sin cambios significativos.  El hemograma completo era normal.  Una radiografía confirmó la masa subcutánea.  La resonancia magnética (RMN) mostró lesiones infiltrativas múltiples en el antebrazo derecho, que se extendían a la grasa subcutánea suprayacente al cúbito e infiltrando en un patrón circunferencial a los tendones extensores.  Estas lesiones, que son isointensas e hiperintensas en relación al músculo en T1 y T2, respectivamente, demostraron un refuerzo luego de la administración de gadolinio (fig 1).  Se realizó una biopsia incisional.  La histopatología apoyaba al diagnóstico de granuloma anular subcutáneo (SGA), con zonas de necrosis central conteniendo colágeno rodeados de histiocitos en empalizada y células inflamatorias (fig 2).  Se observó un incremento de mucina dérmica en las áreas necrobióticas.  No se observaron características malignas.

Fig. 1 A)                                                            Fig. 2 A)

Fig. 1 B)                                                                     Fig. 2 B) 

Figura 1. (A) Imagen T2-muestra compromiso subcutáneo con infiltración múltiple de músculos extensores en un patrón circunferencial peritendinoso. (B) Imagen post gadolinio muestra realce de la lesión involucrando tejidos subcutáneos y músculos extensores.

Figura 2. Granuloma anular subcutáneo, zonas necróticas con fibras de colágeno rodeadas por histiocitos periféricos (hematoxilina-eosina). (A) 100; (B) 400.
 

Tres semanas luego de la biopsia, la madre notó que la niña estaba fatigada, presentaba poliuria y polidipsia.  La glucemia era de 500 mg/dl, presentaba cetoacidosis diabética, de la que se recuperó sin problemas.  En el seguimiento los autores planeaban tomar fotos de la lesión para éste reporte, pero la misma desapareció luego del control de la glucemia.  No presentó lesiones recurrentes, luego de un año de su diagnóstico.

El granuloma anular subcutáneo (SGA) es un subtipo de granuloma anular que ocurre casi exclusivamente en niños.  Puede ocurrir aislado o en relación temporal con granuloma anular localizado.  Son sinónimos del SGA los términos granuloma anular profundo, nódulo pseudoreumatoideo, granuloma subcutáneo en empalizada, y granuloma necrobiótico.

En la literatura médica, se encontraron 8 revisiones en los últimos 25 años.  Todos ellos reportaron similares edades de presentación, sin predilección de sexo, con lesiones ubicadas en cuero cabelludo y extremidades, únicas o múltiples. Las lesiones eran firmes, fijas e indoloras.

Felner y col reportaron movilidad en 40 nódulos en extremidades; 24 eran muy móviles, 11 eran levemente móviles o no móviles, y la movilidad en 5 de ellos no fue descripta. Davids y col, reportaron en 10 de 12 casos, lesiones satélites múltiples observadas al momento de la biopsia y localizadas en el tejido subcutáneo o fijo a la fascia o periostio, no penetrando más allá de esos niveles.  Todas las lesiones presentaban la histopatología característica con un área de degeneración del colágeno rodeada de histiocitos en empalizada.  De las ocho revisiones, sólo siete pacientes presentaban imágenes de RMN.  Los hallazgos positivos se presentaban sólo en el tejido subcutáneo.  Tres pacientes presentaban relación temporal con diabetes mellitus insulino dependiente antes o luego de la presentación de SGA.  No se observaron cambios en la epidermis suprayacente, un hallazgo observado en la necrobiosis lipoídica en diabetes mellitus.  Debido a que pocos pacientes requirieron imágenes, se desconoce si son  inusuales las lesiones multifocales con focos en el músculo.

La etiología de SGA es desconocida, aunque Grogg y Nascimento propusieron una posible relación con diabetes mellitus insulino dependiente ya que el 5.9% de los pacientes la presentaban, similar a la incidencia del 5% observada por Evans y col y significativamente mayor que la prevalencia reportada de diabetes en la niñez. 

En una revisión se encontró un caso de diabetes mellitus diagnosticado 2 meses luego de presentar un SGA en cuero cabelludo.  En ese caso, las lesiones se hicieron más numerosas y prominentes con el mal control de la glucemia.  La relación entre granuloma anular localizado y diabetes mellitus es controversial, pero puede existir una correlación con diabetes mellitus insulinodependiente en niños.

El SGA parece relacionarse con una respuesta inmune celular aberrante, que puede explicar la relación temporal con una enfermedad autoinmune como la diabetes mellitus insulino dependiente.  El diagnóstico histopatológico de SGA es relativamente específico, con algunos diagnósticos diferenciales que incluyen nódulos reumatoideos, necrobiosis lipoídica, y xantogranuloma necrobiótico.  Otros diagnósticos a considerar que se presenten como nódulos únicos o múltiples no dolorosos y superficiales no pigmentados incluyen enfermedades malignas como sarcoma sinovial, tumor maligno de las vainas nerviosas periféricas, fibrosarcoma, liposarcoma, histiocitoma fibroso maligno, hemangioma, fascitis nodular, tumor de las vainas nerviosas periféricas, tumor fibrohistiocítico plexiforme, fibromatosis, miofibromatosis infantil.

Los hallazgos de éste caso sugieren que las lesiones de SGA pueden ser infiltrativas o multifocales en el músculo, una característica que previamente no se había reportado.  Considerando la posible asociación con diabetes mellitus insulinodependiente, los autores concluyen que debe realizarse un escrening basal de glucemia en ayunas en pacientes con SGA.