¿Cómo se investiga? | 14 MAY 12

Hallazgo incidental de paraproteínas

Una paraproteína puede tener muchas causas, algunas son graves y otras no ocasionan problemas. Investigaciones y dificultades después de su hallazgo incidental.
Autor/a: Dra. Jennifer M Bird BMJ 2012;344:e3033

Un hombre de 61 años sin antecedentes patológicos tiene hiperproteinemia total e hiperglobulinlemia, halladas en un análisis de rutina en solicitado por el campo laboral. Es derivado a su médico de cabecera para su evaluación. Él informa sentirse "completamente bien" salvo un dolor de espalda ocasional; no consume medicamentos en forma habitual. El proteinograma electroforético revela la presencia de una paraproteína en una concentración de 21g/l (cualquier nivel de paraproteína hallado es un hallazgo anormal).

Puntos de aprendizaje

• La concentración sérica elevada de globulina o proteínas totales puede ser el primer indicio de una paraproteína, pero un nivel elevado de globulina es más comúnmente de orden policlonal, en respuesta a inflamación, infección o cáncer.

• Una paraproteína se detecta mediante el proteinograma electroforético y después se clasifica mediante la inmunofijación.

• Evaluar la presencia de síntomas o signos nuevos de mieloma u otros trastornos linfoproliferativos a cualquier paciente con paraproteína, mediante el examen clínico y estudios complementarios.

• La mayoría de los pacientes con una paraproteína recién detectada tendrá una GMSI la que nunca progresará a una condición que requiera tratamiento.

¿Cuáles son las próximas investigaciones?

La elevación de las globulinas séricas o de las proteínas totales, o de ambas, es a menudo la primera indicación de la presencia de una paraproteína. El nivel de globulina en el suero se obtiene restando la concentración de albúmina de la proteína total. Todas las globulinas son producidas por las células plasmáticas de la médula ósea. Cuando se halla un nivel elevado de globulina es importante determinar la causa del aumento de inmunoglobulina:

• Aumento policlonal de las células plasmáticas—una reacción a varios procesos patológicos diferentes, incluyendo la inflamación, la infección, la enfermedad hepática y el cáncer.

• La proliferación monoclonal de las células plasmáticas dando como resultado una inmunoglobulina monoclonal o paraproteína.

Electroforesis de las proteínas de suero o inmunofijación

Estos estudios se utilizan para distinguir las inmunoglobulinas policlonales de las monoclonales. Con la primero, la más común en la práctica, la globulina elevada puede estar acompañada de la elevación de marcadores inflamatorios y anemia y no debe dar lugar a la derivación sistemática al hematólogo. En el presente caso, sin embargo, la electroforesis sérica del paciente revela la presencia de una paraproteína.

No es raro hallar una paraproteína durante la investigación de síntomas no relacionados o de un examen médico de rutina; la mayoría se clasifica como gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI). La identificación de una paraproteína representa un desafío para los médicos, quienes deben decidir hasta qué punto deben continuar su investigación. La GMSI se puede detectar en el suero de aproximadamente el 3% de las personas mayores de 50 años, y la mayoría de los estudios indica que su incidencia aumenta con la edad. La GMSI se define como la presencia de una proteína monoclonal (paraproteína) en el suero o la orina de un individuo sin evidencia de mieloma, amiloidosis con amiloide de cadenas livianas, macroglobulinemia de Waldenström o un trastorno relacionado, sin deterioro orgánico o tisular relacionado con el mieloma.  Para hacer el diagnóstico de GMSI se deben reunir todos los criterios establecidos. La distinción entre el mieloma sintomático y la GMSI o mieloma asintomático depende de la presencia o ausencia de daño orgánico o tisular y el cumplimiento de los criterios importantes.

Daño orgánico o tisular relacionado con el mieloma

• Hipercalcemia—calcio sérico corregido >1 mg/L por encima del límite superior de lo normal o >11 mg/L

• Insuficiencia renal atribuible al mieloma

• Aanemia—hemoglobina de 20 g/L por debajo del límite inferior normal o <100 g/L

• Lesiones óseas—lesiones líticas u osteoporosis,  con fracturas por compresión (pueden aclarar las imágenes por resonancia magnética o tomografía computarizada)

• Otros—hiperviscosidad sintomática, amiloidosis, infecciones bacterianas recurrentes (más de 2 episodios en 12 meses).


Los pacientes con mieloma asintomático no requieren tratamiento inmediato pero tienen mayor riesgo de progresión y deben ser seguidos por un hematólogo. En promedio, el riesgo acumulativo de un individuo de que la GMSI se transforme en un mieloma u otro tipo de trastorno linfoproliferativo es del 1% al año, y el riesgo continúa aún después de 25 años.

Los pacientes con mieloma u otros trastornos linfoproliferativos y aquellos pacientes con GMSI y mayor riesgo de progresión deben ser identificados por el hematólogo. A la inversa, es importante identificar a los pacientes con GMSI de bajo riesgo con el fin de evitar el exceso de Investigaciones.

Evaluación clínica

Los pacientes con GMSI,, por definición, no tienen síntomas en relación con su diagnóstico de base. Sin embargo, una vez detectada la paraproteína es importante evaluar formalmente los síntomas, los signos y los resultados anormales de las pruebas sugestivas de mieloma, linfoma,o amiloidosis con amiloide de cadenas livianas.

Síntomas, signos y resultados anormales de las pruebas asociadas con el mieloma, el linfoma, y la amiloidosis con amiloide de cadenas ligeras

Mieloma

• Dolores óseos
• Hipercalcemia
• Insuficiencia renal
• Aanemia
• Hiperviscosidad

Linfoma y otras enfermedades linfoproliferativas

• Síntomas (sudores nocturnos, fiebre, pérdida de peso)
• Linfadenopatía
• Hepatoesplenomegalia
• Hiperviscosidad (sobre todo si es una paraproteína IgM) que provoca, por ejemplo, dolor de cabeza, congestión venosa de la retina
• Pancitopenia

Amiloidosis con amiloide de cadenas livianas

• Síndrome del túnel carpiano
• Neuropatía periférica
• Macroglosia insuficiencia cardíaca inexplicable.
• Síndrome nefrótico

Si se detecta alguna de esas anormalidades, es conveniente hacer estudios de laboratorio confirmatorios.

Investigaciones Posteriores

Cuando se detecta una paraproteína nueva se recomienda llevar a cabo  las siguientes prácticas de laboratorio, con el fin de definir el tamaño y el tipo de la paraproteína:

Cuantificación de la paraproteína—por medición densitométrica de la banda de paraproteína en el proteinograma electroforético.

Una concentración baja de paraproteína hace más probable la GMSI, mientras que una concentración elevada se asocia más comúnmente con el mieloma o la macroglobulinemia de Waldenström.

Sin embargo, la amiloidosis con amiloide de cadenas livianas suele estar relacionada con un bajo nivel de paraproteína y también puede desarrollarse un mieloma con un nivel bajo de paraproteína. El nivel de la paraproteína también es importante para determinar el riesgo de progresión futura, una vez confirmada  la GMSI.

Definición de la clase de inmunoglobulina de la paraproteína mediante la inmunofijación (inmunoglobulinas de cadenas pesadas y livianas). Esto es importante pues el tipo puede orientar las investigaciones futuras. El mieloma se asocia comúnmente con una paraproteína IgG o IgA, mientras que su asociación con la IgD o la IgE es más rara. La paraproteína IgM se asocia mas comúnmente con los trastornos linfoproliferativos, los informas de grado bajo o la macroglobulinemia  de Waldenstrom.

• Por otra parte, a todos los pacientes con una paraproteína de reciente detección se les deben hacer otras pruebas de laboratorio y radiológicas para excluir las enfermedades antes mencionadas y evaluar la GMSI:

 

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