Patrones de exposición solar en adolescentes

El melanoma fue un importante y creciente problema de salud pública en los Estados Unidos en 2011, con una incidencia estimada de 70230 casos y 8790 muertes asociadas. Entre 2004 y 2008 en los Estados Unidos, la tasa de incidencia ajustada por edad fue de 20,8 por cada 100000 hombres y mujeres por año en base a las estimaciones de la Vigilancia Epidemiológica y Resultados Finales (VERF). La  exposición a radiación de luz UV  (RUV) es el factor de riesgo modificable más importante para melanoma. Algunos estudios han demostrado que la exposición intensa e intermitente a la RUV, medida por la frecuencia de quemaduras solares, tiene un riesgo atribuible de melanoma mayor que la exposición crónica a la RUV.

Las exposiciones a RUV a edades tempranas son particularmente importantes para el desarrollo del melanoma cutáneo en la adultez. Un reciente meta-análisis de 51 estudios encontró que el reporte de al menos una quemadura solar durante la infancia casi duplicó el riesgo de desarrollo de melanoma cutáneo en la adultez. Durante la última década, hubo numerosos esfuerzos de salud pública para aumentar el uso de protección solar en una multitud de sitios, incluyendo playas, escuelas, consultorios pediátricos, piscinas, y pistas de esquí, para nombrar algunos. A pesar de estos esfuerzos, la prevalencia de quemaduras solares recientes en niños y adolescentes sigue siendo alta. Los estudios en este grupo de edad demostraron que el conocimiento sobre el cáncer de piel aumenta con la edad; sin embargo, las prácticas a menudo vienen detrás. Debido a lo imperativo de proteger a los jóvenes durante estos años, es crítico entender más sobre sus hábitos de exposición al sol y de protección para lograr la entrega efectiva de este importante mensaje de salud pública.

Muchos de los estudios de evaluación de tasas de quemaduras solares en los adolescentes han sido de diseños transversales, y están sujetos a limitaciones. Comprender los patrones de exposición a la RUV durante la adolescencia puede informar sobre las estrategias de prevención primaria. El Estudio de Lunares en Niños es un estudio prospectivo poblacional que explora la historia natural de los nevos en la periadolescencia. Antes de tomar fotografías y el examen dermatoscópico de la piel, se administraron cuestionarios sobre exposición solar y conductas de exposición solar a la cohorte de estudio en una línea de base (quinto grado); las fotografías y el examen dermatoscópico de la piel se repitieron 3 años más tarde (octavo grado), junto con la repetición del cuestionario. Los autores presentan los resultados de estos cuestionarios y exploran los cambios reportados en la exposición solar, los comportamientos frente al sol, y las actitudes relacionadas con la exposición solar durante este importante tiempo de desarrollo.

Métodos

El Estudio de Lunares en Niños (ELN) es un estudio poblacional longitudinal que explora la historia natural de los nevos durante la adolescencia. En resumen, todos los estudiantes de quinto grado (n=691) y sus padres residentes en Framingham, Massachusetts, en 2004 fueron contactados para la participación en el estudio. La aprobación de la junta de revisión institucional fue proporcionada por la Universidad de Boston, la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, y el Centro de Cancer Memorial Sloan-Kettering.

Los datos sobre la demografía de los estudiantes, incluyendo raza/etnia, fueron proporcionados por el distrito escolar. El setenta por ciento de los estudiantes de quinto grado eran blancos, el 20,5% eran hispanos no blancos, el 4,3% era negro/afroamericano, y el 5,2% era asiático-americano y otros. El Censo de EE.UU. 2000 estima que para las edades de 10 a 14 años la distribución de los niños es la siguiente: blancos, 63%; hispanos no blancos, 17%; negros/afroamericanos, 16%; y asiáticos-americanos y otros, 4%. Un total de 443 padres prestaron consentimiento para sus hijos y 443 estudiantes (64%) dieron su asentimiento para participar en el estudio. En primer lugar, una enfermera del estudio clasificó a cada estudiante por sus características fenotípicas, tales como color de la piel (escala de 7 puntos, que van desde muy claro a muy oscuro/negro) y el color del cabello (escala de 7 puntos, que van desde rubio a negro) y se registraron estas observaciones en un formulario de entrada de datos del estudio. Se les pidió a los estudiantes que completen una encuesta auto-administrada en relación con la exposición al sol y las prácticas de protección solar. Las preguntas de la encuesta fueron seleccionadas de numerosos estudios previos que exploran la exposición al sol y los comportamientos  de los niños frente al sol.

Las encuestas se distribuyeron a los participantes durante el semestre de otoño en 2004, menos de un mes después del final del verano. Las encuestas incluyeron preguntas respecto a episodios de quemaduras solares, exposición al aire libre, comportamientos frente al sol, y actitudes sobre el bronceado durante el verano anterior. En el semestre de otoño de 2007, se distribuyó a la cohorte (ahora en octavo grado) el mismo instrumento para completar. Un total de 366 estudiantes de la cohorte original completaron la encuesta. Tanto en 2004 como en 2007, todos los estudiantes se sometieron con consentimiento a realizar imágenes de alta resolución de la espalda después de la finalización de la encuesta.

Se utilizaron para este estudio los datos obtenidos de las encuestas y de las evaluaciones de enfermería. Para cuantificar las quemaduras solares, se les preguntó a los estudiantes, "¿Cuántas veces en el verano pasado tu piel permaneció rosa o roja después de estar al sol?” Las respuestas se registraron en una escala de 5 puntos, que van desde "ninguna" a "5 o más”. En base a la distribución de las respuestas a la encuesta, las quemaduras solares se agruparon en 3 niveles: "ninguna", "1", y "2 o más". La exposición general al aire libre se evaluó con la pregunta: "En un día típico durante la semana en el verano pasado, ¿cuántas horas pasaste afuera?" La misma pregunta se realizó sobre las exposiciones en el fin de semana. Debido a que las exposiciones durante la semana y los fines de semana se correlacionaron (Spearman =+0,61), se creó una variable compuesta para cuantificar la exposición total al aire libre para una semana típica mediante la combinación de las respuestas de día de semana y las respuestas de fin de semana para cada estudiante por sus contribuciones relativas. Esta variable compuesta luego se clasificó en bajos, medios, y altos niveles de exposición mediante la creación de puntos de corte en los terciles de la distribución. El uso de crema de protección solar por lo menos 6 horas en el verano se evaluó con una escala Likert de 5 puntos, que van desde "nunca" a "siempre". Las respuestas se clasificaron posteriormente en 2 categorías, combinando nunca, raramente, y a veces, versus a menudo y siempre. También se les preguntó a los estudiantes si estaban bronceados, si pasaron tiempo al sol para broncearse en el verano anterior, y si les gustaba el bronceado. Las respuestas posibles a estas preguntas eran sí y no.

Se utilizaron estadísticas descriptivas para caracterizar la población de estudio y las respuestas a la encuesta. Se utilizaron pruebas de Pearson y test de X2 para evaluar las diferencias en las características de los participantes para aquellos que fueron retenidos entre el comienzo (2004) y el seguimiento (2007) y los que se perdieron durante el seguimiento. Para evaluar el cambio en las quemaduras solares informadas, los comportamientos frente al sol, y las actitudes de bronceado entre el comienzo y el seguimiento, se utilizaron análisis univariados de las respuestas pareadas utilizando la prueba de McNemar o el estadístico de Stuart-Maxwell para las variables codificadas en 3 o más niveles. Además, se creó una variable dicotómica y se codificó como 0 para los participantes que no reportaron un incremento en las quemaduras solares entre las evaluaciones iniciales y de seguimiento y 1 para los que lo reportaron. Se utilizaron modelos de regresión logística para evaluar la asociación entre el aumento de quemaduras solares y las características de los participantes, comportamientos y actitudes. Se utilizaron modelos de regresión logística con efecto aleatorio para determinar la variación de quemaduras solares y de comportamiento frente al sol en esta cohorte. El momento de la evaluación se utilizó como variable de resultado, donde el comienzo (2004) se codificó como 0 y el seguimiento (2007) se codificó como 1. En estos modelos, factores tales como el color de la piel, la raza y el género no varían entre los puntos de tiempo, y por lo tanto no se incluyen como potenciales covariables. Para evaluar el efecto potencial de modificación, fueron creados términos de interacción y se exploraron modelos estratificados por el género y el color de la piel del estudiante. En estos análisis, la variable de identificación del estudiante se incluyó en el modelo como un efecto aleatorio. Todos los análisis estadísticos se realizaron en Stata v.10.1 (Stata Corp, College Station,TX).

Resultados

Un total de 366 estudiantes fueron evaluados tanto al inicio del estudio, septiembre a octubre de 2004, como en las evaluaciones de seguimiento, septiembre a octubre de 2007. De estos, 360 tenían información completa sobre protección contra el sol, exposición al sol, y quemaduras solares en ambos puntos de tiempo. El análisis final se basó en las 360 observaciones pareadas. La mayoría de estos estudiantes eran varones (62%), blancos (74%), y tenían color de la piel de "muy blanco" a "blanco" (68%). Un total de 83 estudiantes completaron la evaluación 2004, pero se perdieron en el seguimiento debido a la reubicación en el área de Framingham. Al inicio del estudio, los estudiantes que se perdieron durante el seguimiento en 2007 eran más propensos a reportar ser "no blancos", según ha informado el distrito escolar, y por lo tanto tenían un fenotipo más oscuro. Las tasas de retención fueron similares para los participantes varones y mujeres del estudio. La edad media de la cohorte al inicio del estudio fue de 10 años 8 meses (DS=4 meses) y 13 años 8 meses (DS=4 meses) en la evaluación de seguimiento.

Quemaduras solares, comportamientos y actitudes frente al sol al inicio y en el seguimiento
En 2004, aproximadamente el 53% de los estudiantes reportaron que tuvieron al menos una quemadura solar durante el verano, y hubo poco cambio en la evaluación de seguimiento. Muchos otros comportamientos y actitudes relacionados con el sol cambiaron sustancialmente. Por ejemplo, el 53% de los estudiantes reportaron "gusto por su bronceado" al inicio del estudio; esta proporción aumentó al 66% después de 3 años (P<0,001). Del mismo modo, una mayor proporción de estudiantes reportó pasar tiempo al sol para obtener un bronceado en la evaluación de seguimiento en comparación con el valor inicial (39,8% vs 21,8%, P<0,001). Aunque los participantes reportaron aumentos en el gusto por el  bronceado y en el tiempo utilizado para el bronceado, no se observaron diferencias generales para conseguir un bronceado o en la cantidad total de exposición al aire libre entre el inicio y el seguimiento. Las respuestas de los estudiantes indicaron una fuerte disminución en el uso de filtro solar entre el inicio y el seguimiento. Al inicio del estudio, el 50% de los estudiantes reportaron el uso de protector solar "a menudo o siempre" cuando fuera por lo menos 6 horas en el verano; esta proporción se redujo a 25% en la evaluación de seguimiento 3 años después (P<0,.001).

Quemaduras solares clasificadas por las características, comportamientos y actitudes del estudiante.

En general, durante este período, el 28% de los niños aumentó su número de quemaduras solares, el 25% experimentó una disminución, y el 47% no tuvo cambios. Los subgrupos de mayor riesgo de cáncer de piel experimentaron el mayor aumento de quemaduras solares. Por ejemplo, el 34% de los encuestados que informaron piel "muy blanca a blanca", aumentaron las quemaduras solares en el seguimiento; en cambio, sólo el 15% de los encuestados con piel "marrón clara a oliva" informó más quemaduras solares (P<0,001). Una tendencia similar se observó para la raza/etnia, donde los participantes "blancos", tenían más probabilidades de informar un aumento de quemaduras solares en la evaluación de seguimiento, mientras que los "hispanos" informaron una disminución significativa de las quemaduras solares (P<0,001). De manera similar, los chicos que tenían un bronceado versus los que no tenían un bronceado fueron más propensos a aumentar su número de quemaduras solares (P=0,02).

Quemaduras solares, comportamientos y actitudes frente al sol clasificados por sexo y color de piel del estudiante.

La homogeneidad del efecto de las quemaduras solares, comportamientos y actitudes frente al sol, fueron evaluados por el sexo y el color de la piel de los estudiantes. Los términos de interacción para (1) sexo del estudiante y tiempo pasado al sol, y (2) color de la piel y quemaduras informadas indicaron la presencia de interacción estadística, con valores de p  de 0,005 y 0,007, respectivamente. Las chicas tuvieron una probabilidad 2 veces mayor (odds ratio [OR]=2,4; intervalo de confianza del 95% [IC]: 1,4-4,0) de informar que le gustaba el bronceado en 2007 en comparación con 2004. También tenían significativamente más probabilidad en 2007 de informar que pasaban tiempo en el sol en el verano anterior para obtener un bronceado (OR=4,2; IC 95%: 2,5-7,0). Del mismo modo, los niños también tuvieron más probabilidad de reportar gusto por el bronceado (OR=1,5; IC 95%: 1,0-2,2) y pasar tiempo en el sol para broncearse (OR=1,6; IC 95% 1,0-2,5) en 2007 comparado con 2004; sin embargo, no hubo un aumento significativo en el bronceado conseguido entre las evaluaciones iniciales y de seguimiento. Se observó una reducción drástica en el uso de protectores solares entre 2004 y 2007 tanto para niñas como para niños, siendo las niñas un 60% menos propensas a reportar el uso de protección solar "a menudo o siempre" cuando estaban en la playa o en la piscina durante el verano anterior (OR=0,4; IC 95%: 0,2-0,6), y los niños 70% menos propensos (OR=0,3; IC 95%: 0.2-0.4) en comparación con sus respuestas iniciales. Los informes de tener un bronceado tanto para niños como niñas no aumentaron.

Los estudiantes con piel muy blanca a blanca fueron 40% más propensos a informar 2 o más quemaduras solares en 2007 que en 2004 (OR=1,4; IC 95%: 0,9-2,1), mientras que los estudiantes con piel oliva a negra fueron 70% menos propensos a reportar 2 o más quemaduras en el seguimiento en comparación con el valor inicial (OR=0,3; IC 95%: 0,1- 0,8). Los otros comportamientos y actitudes frente al sol no se diferenciaron en magnitud entre los colores de piel.