Antihipertensivos e hipertensión primaria en adolescentes

Existe una creciente preocupación acerca de los niveles elevados de la presión arterial (PA) e hipertensión (HT) en adolescentes debido a su asociación con la epidemia de obesidad, que se estima que afecta a un tercio de los adolescentes estadounidenses. Por otra parte, la HT en adultos es un factor de riesgo conocido de enfermedad cardiovascular (ECV), una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en adultos norteamericanos. Estudios recientes han examinado los problemas de subdetección y subdiagnóstico de la HT en adolescentes. Sin embargo, el manejo médico actual de la HT primaria en los adolescentes no ha sido bien descripto.

Las guías pediátricas (2004) recomiendan iniciar el tratamiento con fármacos antihipertensivos en los adolescentes con HT persistente, a pesar de las modificaciones en el estilo de vida, como monoterapia con cualquiera de las 5 clases comunes de fármacos antihipertensivos: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs), bloqueantes del receptor de  angiotensina (BRAs), b-bloqueantes (BBs), bloqueantes de los canales de calcio, y diuréticos (DIUs); no hay ninguna prioridad en la elección de las drogas. Las guías también recomiendan considerar la combinación de drogas, si la PA deseada no es lograda con la monoterapia. Se desconoce que medicamentos antihipertensivos se prescriben para el tratamiento de la hipertensión primaria en los adolescentes y si la farmacoterapia varía según la especialidad del médico que receta y/o las características de los pacientes tales como la demografía y la presencia de comorbilidades.

El propósito de este estudio fue describir el uso de la farmacoterapia antihipertensiva para el tratamiento de la HT primaria en los adolescentes y las características asociadas de los médicos y de los pacientes. Los autores asumieron que los médicos con subespecialidades, tales como cardiólogos pediátricos y nefrólogos pediátricos, deberían prescribir con mayor frecuencia medicamentos antihipertensivos para los adolescentes con HT primaria, y que los adolescentes con comorbilidades, como obesidad y diabetes, tendrían más probabilidades de recibir terapia antihipertensiva en comparación con aquellos sin comorbilidad.

Métodos

Diseño del estudio
Los autores realizaron un análisis longitudinal de los pedidos y datos de farmacia de los pacientes ambulatorios adolescentes de entre 12 y 18 años del Medicaid de Michigan desde el 2003 al 2008. Los adolescentes con HT primaria se identificaron por los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC), y se examinaron los patrones de las prescripciones antihipertensivas por orden cronológico y por clase de antihipertensivo prescripto (si existe) y la especialidad del médico prescriptor. Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Escuela de Medicina de la Universidad de Michigan.
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Población de Estudio
El marco muestral fueron adolescentes de 12 a 18 años al 31 de diciembre de 2003, elegibles para el Medicaid de Michigan por lo menos 3 de los 6 años (≥11 meses al año) durante el período 2003-2008. Se incluyeron las coberturas de  honorarios por consulta y de atención médica administrada por Medicaid. Se excluyeron los años en que los niños tuvieron otra cobertura.

Los autores consideraron que los adolescentes tenían HT primaria si tuvieron una consulta clínica ambulatoria con un código CIE-9-MC ya sea para hipertensión (401) o para PA elevada sin hipertensión (796,2). Se excluyeron los adolescentes que contaban con ≥1 visitas con un código CIE-9-MC de HT maligna, HT relacionada con el embarazo, HT portal, HT pulmonar, glaucoma, e HT secundaria; también se excluyeron los adolescentes que contaba con ≥1 visitas con un código CIE-9-MC para una causa pediátrica común de HT secundaria, como enfermedad renal, coartación de aorta, hipertiroidismo, síndrome de Cushing y feocromocitoma.  También se excluyeron los adolescentes que tenían pedidos de farmacia para clonidina o guanfacina, para centrarse en las prescripciones médicas de las 5 clases comunes de fármacos antihipertensivos recomendados para el tratamiento de la HT pediátrica.

Variables de interés
Se tomaron los pedidos de farmacia durante el período de elegibilidad de Medicaid; los pedidos incluyeron los Códigos Nacionales de Drogas y los identificadores del prescriptor. Se utilizaron los archivos de datos para vincular los números de identificación del prescriptor con los datos de especialidad del médico; la especialidad se clasificó como médicos de atención primaria (MAPs) de adultos (médicos de familia, médicos generalistas, internistas, pediatras), médicos de atención primaria pediátrica (pediatras), subespecialistas (subespecialidades tanto pediátricas como de adultos, incluyendo pero sin limitarse a cardiología, nefrología, medicina de urgencias, endocrinología, reumatología), y desconocida.

A partir de este archivo analítico, los autores crearon las siguientes variables:

• Recepción de ≥ 1 prescripción de un fármaco antihipertensivo durante el período de estudio;

• Clase de prescripción de antihipertensivo: cada receta se clasificó como 1 de las 5 clases recomendadas para pacientes pediátricos;

• Monoterapia antihipertensiva en comparación con terapia combinada: (1) monoterapia se definió como un pedido de prescripción de sólo un medicamento antihipertensivo por día. Los adolescentes que cambiaron de un fármaco antihipertensivo a otro se clasificaron de acuerdo a la clase de droga de la última prescripción de antihipertensivos, permitiendo grupos mutuamente excluyentes. (2) La terapia combinada fue definida como  la prescripción de 2 clases de medicamentos en el mismo día o en más de 1 día; un patrón repetitivo de recetas para 2 clases de fármacos; o ≥1 prescripción  de una combinación de medicamentos antihipertensivos (es decir, un medicamento formulado con 2 fármacos antihipertensivos, tales como Lotensin HCT). Los adolescentes que recibieron terapia combinada en cualquier momento durante el período de estudio fueron clasificados como terapia combinada, aunque hayan tenido períodos de monoterapia;

• La media y mediana de las recetas de antihipertensivos por año de elegibilidad de Medicaid;

• Clase de droga de la primer prescripción de antihipertensivo;

• Edad en la primera prescripción de antihipertensivo;

• Tiempo entre la primera prescripción de monoterapia y la primer prescripción de terapia combinada;

• Terapia combinada con un fármaco versus múltiples fármacos;

• Duración de la elegibilidad de Medicaid (3 años vs 4-6 años); y

• Especialidad del prescriptor en  todas las prescripciones de antihipertensivos en el período de estudio, clasificados como MAPs de adultos solamente, MAPs pediátricos solamente, subespecialistas solamente, MAPs y subespecialistas, MAPs tanto de adultos como pediátricos, y desconocido.

Variables independientes
Se analizaron variables demográficas: de edad, que se categorizó al inicio de la elegibilidad de Medicaid durante 2003-2008 como jóvenes (11-14 años) y adolescentes mayores (15-19 años); de raza que se clasificó como blancos, negros, hispanos, y otros/desconocida; y de sexo. Teniendo en cuenta que el marco de la toma de muestras fue la edad de 12 a 18 años al 31 de diciembre de 2003, fue posible incluir en el estudio adolescentes de 11 o 19 años de edad al inicio de su elegibilidad de Medicaid. Los adolescentes podrían haber tenido un diagnóstico de HT en cualquier momento durante los 3 años o más de elegibilidad de Medicaid desde 2003 hasta 2008. Entonces, la edad al momento del diagnóstico de HT no es necesariamente igual a la edad de comienzo de la elegibilidad de Medicaid. La presencia de comorbilidades relacionadas con la obesidad se definió como la presencia de ≥1 consulta con un código CIE-9-MC por obesidad, hiperlipidemia, diabetes mellitus tipo 2, o síndrome metabólico.

Análisis estadístico
El análisis descriptivo incluyó cuentas sencillas y proporciones. Se utilizó test X2 para evaluar las asociaciones entre la recepción de la prescripción de antihipertensivos y las características demográficas, y la elección de la clase de fármacos antihipertensivos prescriptos y la especialidad del médico prescriptor. Se realizó regresión logística multivariable para evaluar las asociaciones entre la demografía y la recepción de los antihipertensivos prescriptos entre todos los adolescentes con HT primaria. También se realizó una regresión logística multivariada para evaluar las asociaciones entre los grupos demográficos, la especialidad del médico que prescribe, y la recepción de tratamiento antihipertensivo combinado entre el subgrupo de adolescentes que recibieron por lo menos una prescripción de antihipertensivos. Los valores de p ≤ 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. Todos los análisis se realizaron utilizando SAS versión 9.2.

Resultados

El 31 de diciembre de 2003 había 416878 adolescentes de 12 a 18 años inscriptos en el programa de Medicaid de Michigan, de los cuales 155913 tenían por lo menos 3 años de inscripción (≥11 meses de elegibilidad de Medicaid y sin otro seguro por cada año de estudio) durante 2003-2008. A partir de esto, los  autores identificaron 8549 adolescentes con diagnóstico de HT primaria en una visita ambulatoria; luego excluyeron a aquellos con causas secundarias de HT y con prescripción de clonidina o guanfacina, lo que resultó en un tamaño muestral final de 4296 adolescentes.

Características de la muestra
De los 4296 adolescentes que cumplieron los criterios de elegibilidad, dos tercios eran varones; 73% tenían entre 11 y 14 años al inicio de la elegibilidad de Medicaid; y 53% era negros, 41% blancos, y 4% de origen hispano. La mayor parte de la muestra del estudio (n=3806) tenía un diagnóstico de HT y 490 adolescentes tenían PA elevada sin HT (796,2), sin diferencias demográficas. La demografía de la muestra del estudio (n=4296) fue similar a la población del Medicaid en general, a excepción del sexo; un tercio de la muestra eran niñas, mientras que el sexo se distribuye más uniformemente en la población general de Medicaid. Casi la mitad tenía una comorbilidad relacionada con la obesidad (48%). Un tercio de los adolescentes tenía 6 años de elegibilidad de Medicaid, con 80% de inscriptos durante el primer año (2003) del período de estudio.

Durante el período de estudio, el 23% de los adolescentes de la muestra (n = 977) recibieron por lo menos una prescripción de antihipertensivos. Una cuarta parte de los 3806 con diagnóstico  de HT recibieron prescripciones de antihipertensivos en comparación con el 5% de los 490 con PA elevada sin hipertensión (796,2). Por lo tanto, los adolescentes con niveles elevados de PA sin HT no afectaron significativamente el número total de adolescentes que recibieron prescripciones de antihipertensivos en este estudio. Los adolescentes mayores y negros fueron más propensos que los más jóvenes y negros a recibir una prescripción de antihipertensivos. Los adolescentes con comorbilidad asociada a la obesidad también fueron más propensos a recibir una prescripción de antihipertensivos.

La media y la mediana de las prescripciones de antihipertensivos por año de elegibilidad de Medicaid fueron 2,4 y 1,2, respectivamente. Esto no varió significativamente por sexo; sin embargo, personas de raza blanca (media 2,9, mediana 1,4) y los adolescentes mayores (media 3,3, mediana 1,5) tuvieron medias y medianas mas altas de prescripciones por año de elegibilidad en comparación con las personas de raza negra (media 1,9, mediana 0,8) y los adolescentes más jóvenes (media 1,9, mediana 0,8; P<0,0001).

Recetas de  antihipertensivos para adolescentes con HT primaria (n=977)
En general, la media y la mediana de edad de la primer receta de antihipertensivos fue similar en 16,9 y 17 años, respectivamente, y no varió significativamente según el sexo, la raza, o la presencia de comorbilidades asociadas a la obesidad. Entre los adolescentes que recibieron  prescripción de antihipertensivos, 86% (n=839) recibieron inicialmente monoterapia; 72% (n=701) continuó con monoterapia sólo durante el período de estudio, siendo los IECA la clase de droga prescripta con mayor frecuencia. El 12% del grupo de monoterapia sola cambió el antihipertensivo inicial a otra clase de fármacos de monoterapia durante el período de estudio, más a menudo de DIUs y BB a IECA.

El tratamiento antihipertensivo combinado fue recetado en algún momento del período de estudio en el 28% (n=276) de los adolescentes que recibieron una prescripción de antihipertensivos. De los 276 adolescentes que alguna vez recibieron terapia combinada, el 50% (n=138) tuvo antihipertensivos combinados como primera prescripción identificada durante el período de estudio, el 30% (n=84) recibió terapia combinada dentro del primer año de monoterapia y el 20% (n=54) recibió terapia combinada ≥ 1 a 6 años después de haber recibido monoterapia. Las 3 combinaciones de drogas prescritas más comúnmente fueron IECA-DIU, DIU-DIU, y BB-DIU. Entre los adolescentes que recibieron alguna vez terapia combinada, el 68% (n=188) recibió un comprimido con fármacos combinados.