Neumonía | 24 OCT 11

Predicción de neumonía en un departamento de emergencias pediátricas

Desarrollo de una guía de práctica clínica de neumonía en Emergencias.
Autor/a: Dres. Mark I. Neuman, Michael C. Monuteaux, Kevin J. Scully y Richard G. Bachur Pediatrics 2011;128; 246

El uso de la radiografía de tórax en la evaluación de los niños con posible neumonía varía ampliamente. Las razones de esta variación son la falta de un patrón de oro para el diagnóstico de neumonía, dificultades en la apreciación de signos sutiles de neumonía (sobre todo en niños pequeños y lactantes), y la diferente disponibilidad de la radiología en los lugares donde se realiza la práctica. Además, existe variabilidad en la interpretación de las radiografías de tórax (RT) para el diagnóstico de neumonía, e incluso bajo circunstancias ideales, es difícil distinguir la neumonía viral de la bacteriana sobre la base de la RT sola.

Los estudios que han tratado de desarrollar reglas de decisión clínica para la evaluación de los niños con sospecha de neumonía se vieron limitados por ser retrospectivos o por el pequeño tamaño muestral. Aunque en estos estudios se identificaron algunos hallazgos de la historia clínica y del examen físico asociados con neumonía, unos pocos tienen los criterios para la obtención de una RT específicamente marcados.

Este estudio ha llevado a cabo la mayor evaluación prospectiva de niños que se sometieron a RT ante la sospecha de neumonía en el servicio de urgencias (SU), para identificar mejor a los pacientes con bajo y alto riesgo de neumonía radiológica. Se evaluó la relación entre el interrogatorio y los hallazgos del examen físico y de la radiología para desarrollar una regla de decisión clínica con el fin de guiar a los médicos en el uso de la radiografía de tórax en los niños con riesgo de neumonía.

Método

Diseño del estudio
Los autores llevaron a cabo un estudio de cohorte prospectivo en un SU pediátrico de un área urbana con aproximadamente 56000 visitas al año. Se incluyeron en el estudio niños menores de 21 años que se sometieron a una RT para la evaluación de una posible neumonía. Se excluyeron del estudio los pacientes que tenían una RT por otra indicación que no fuera la sospecha de neumonía o si tenían un importante historial médico previo que podría predisponer al paciente a la neumonía, como enfermedad de células falciformes,  enfermedades cardíacas, inmunodeficiencias, o un trastorno neurológico grave. El estudio se llevó a cabo entre noviembre de 2006 y mayo de 2009.

Todos los médicos que trabajaban en el SU fueron invitados a participar en el estudio y se les informó sobre los detalles del estudio antes de la intervención. Los médicos completaron un breve cuestionario sobre la forma de presentación de sus pacientes después de solicitar una RT por sospecha de neumonía, pero antes de ver la radiografía o de la obtención de una lectura por el servicio de Radiología. Después de completar los cuestionarios, los mismos fueron colocados en cajas de seguridad ubicadas en el SU. Todos los médicos que participaron en el estudio eran médicos pediatras de urgencias certificados o pediatras generales. Los cuestionarios completados por los residentes requirieron la revisión en tiempo real y la firma del médico tratante para verificar los datos.

Definiciones
La identificación de la neumonía se basó en el reporte final del radiólogo pediátrico en la historia clínica electrónica. Se consideró que el paciente tenía una neumonía radiológica si la RT tenía hallazgos definitivos de neumonía, aunque también se incluyeron radiografías con resultados equívocos de neumonía. Dentro del subgrupo de pacientes con neumonía radiográfica, se definió un grupo de pacientes con neumonía definitiva, que incluyó a niños con informes de RT con descripciones tales como "consolidación", "infiltrado" o "neumonía". Los hallazgos radiológicos de neumonía equívoca incluyeron descripciones tales como "atelectasia versus infiltrado", "atelectasia versus neumonía ", o "probable atelectasia, pero no se puede excluir neumonía". Si la lectura de la RT incluyó terminología como "tórax normal", "radiografía normal", "pulmones limpios", "no presenta hallazgos pulmonares agudos", "atelectasia " o "refuerzo peribronquial," se consideró negativa para neumonía.

Recopilación de datos
Hubo 2 mecanismos principales para la recopilación de datos en este estudio: la información de los cuestionarios recogidos prospectivamente y la revisión de las historias clínicas. En los cuestionarios se les pidió a los médicos remarcar factores tales como aspecto del paciente, nivel de dificultad respiratoria, síntomas (fiebre, tos, sibilancias, dolor torácico, disnea), y la razón o razones para la obtención de la RT (grado y duración de la fiebre, dificultad respiratoria, tos, hipoxia, aumento del recuento de glóbulos blancos). Se prestó particular atención a la presencia y localización de los hallazgos en la exploración física, tales como retracciones, quejidos, ruidos respiratorios focales disminuidos, sibilancias y estertores. Los cuestionarios fueron diseñados en el formato de elección fija para prevenir  las respuestas libres.

Los investigadores del estudio revisaron las historias clínicas electrónicas para obtener información sobre: datos demográficos básicos (por ejemplo, edad, sexo), signos vitales (por ejemplo,  temperatura, saturación de oxígeno), tratamiento aplicado en el SU, disposición,  resultados de la radiografía, y diagnóstico final. La taquipnea se definió en base a los límites máximos específicos para la edad, medida por la frecuencia respiratoria. Las historias clínicas fueron revisadas también para evaluar condiciones de comorbilidad que predisponen a la ocurrencia de neumonía, incluyendo asma, enfermedad reactiva de las vías aéreas, y bronquiolitis.

Para evaluar el sesgo de inscripción, se auditaron los registros diarios de las radiografías de los 3 primeros días de cada mes durante el primer año del período de estudio. Se estimó la tasa de inscripción dividiendo el número total de sujetos de estudio por el número total de pacientes elegibles que tenían una RT realizada para evaluar neumonía. Las tasas de neumonía fueron entonces calculadas para niños inscriptos y no niños inscriptos.

Análisis de datos y Métodos Estadísticos
Todos los datos fueron introducidos en una base de datos electrónica segura con reglas de validación de datos. El análisis descriptivo y multivariado de los datos se realizó con Stata 10.1 (Stata Corp, College Station, TX). En primer lugar, se evaluó la relación entre las características de la historia clínica y los hallazgos de la exploración física y de la radiografía. Se estimó un modelo de regresión logística multivariable con el estado de la neumonía (neumonía radiográfica versus no neumonía) como variable dependiente, siendo las variables independientes los datos de la historia clínica (dificultad para respirar, dolor en el pecho, distress, tos, fiebre) y los hallazgos del examen físico (taquipnea definida por los límites máximos específicos para la edad, retracciones, quejidos, ruidos respiratorios focales disminuidos, rales, crepitantes focales, sibilancias focales, temperatura, y valor de oximetría). En la clasificación de dicotomizó la temperatura corporal (< 38 ° C o ≥ 38 °C), mientras que la historia de fiebre, la historia de tos (no, hasta 72 horas, o > 72 horas), y la saturación de oxígeno (97% -100%, 93% -96%, o ≤ 92%) se tomaron como variables categóricas. Se definió hipoxia como una saturación de oxígeno ≤ 92%. También se realizó otro modelo utilizando la neumonía definida como variable dependiente y la misma historia y los hallazgos del examen físico como variables independientes. Se calcularon los odds ratios (ORs) con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%) para todas las variables. Todas las pruebas estadísticas fueron a dos colas.

Dado que los datos sobre la saturación de oxígeno en la clasificación estaban ausentes en 199 sujetos (5%), se repitió el análisis multivariable asignándoles a estos pacientes el valor de esta variable fuera del rango observado (es decir, un valor igual al valor más bajo observado) y se incluyó como una variable binaria que indicó la presencia o la ausencia de un valor de  oximetría. A pesar de sacrificar la precisión con la introducción de una covariable adicional, este método permitió generar estimaciones utilizando a estos 199 pacientes.

A continuación, los autores desarrollaron un árbol de decisión clínica para estratificar el riesgo por neumonía de los pacientes considerados y por lo tanto guiar a los médicos en torno al uso de la radiografía. Se realizó un análisis de particiones recursivas con el software CART 5 (Sistemas de Salford, Stanford, CA). Las variables que resultaron significativas o cercanas al nivel de significación (p ≤0.20) en el modelo logístico multivariable descripto anteriormente se designaron como candidatas para la inclusión en el análisis recursivo de particiones. Se aplicó un odd ratio de 5:1 para clasificar erróneamente a un paciente como que no tenía una neumonía (es decir, falsos negativos) en comparación con la clasificación errónea de un paciente con neumonía radiológica (es decir, falsos positivos). Se presentó el árbol "Óptimo" determinado por el algoritmo CART. A continuación se realizaron análisis multivariados y análisis de particiones recursivas en el subgrupo de niños menores de 5 años. La junta de revisión institucional aprobó este estudio. La recolección de datos cumplió con los Seguros de Salud y la Ley de Responsabilidad de 1996.

Resultados

Sujetos
La mayoría de los sujetos eran menores de 5 años, con una edad media de 2.3 años. La mayoría eran varones (54%). En la clasificación, el 20%, el 5% y el 37% de los sujetos se presentaron con taquipnea ajustada por la edad, hipoxia y fiebre, respectivamente. El 75% y el 91% de los pacientes informaron una historia de fiebre y de tos, respectivamente. Se observaron sibilancias en el 27% de los pacientes. La proporción de pacientes con neumonía radiográfica fue del 16%, y un 8% fueron clasificados como neumonía definitiva. Los hallazgos radiológicos entre los niños con neumonía definida incluyeron consolidación lobar (73%), consolidación multilobar (21%), y consolidación con derrame pleural (6%). En general, el 22% de los pacientes fueron hospitalizados.

Inscripción
En general, el 51% de los pacientes elegibles fueron inscriptos en base al examen de los registros de radiología de los primeros 3 días de cada mes durante los primeros 12 meses del período de estudio. En base a la muestra, los pacientes elegibles pero no inscriptos no difirieron de los pacientes incluidos en lo que respecta a la edad (edad media de 2.3 años en ambos grupos) o a la tasa de neumonía definida (6.2% versus 6%, respectivamente, P = 0.5).

Regresión multivariable
Los niños con historia de dolor torácico y estertores focales en el examen físico fueron significativamente más propensos a un diagnóstico de neumonía definida en relación con los niños sin estas características clínicas. Por el contrario, los niños que presentaron sibilancias en el examen físico fueron significativamente menos propensos a ser diagnosticados con neumonía definida. También se encontró que la duración de la fiebre se correlacionó positivamente con la probabilidad de un diagnóstico de neumonía definida. Además, los niños con fiebre ≥ 38 ° C o hipoxia en la clasificación tenían un riesgo significativamente mayor de neumonía definida. Cuando se repitió este modelo, incluyendo los 199 sujetos en los que faltaba la información sobre la saturación de oxígeno, el patrón de resultados no cambió.

Los resultados del modelo multivariado de predictores clínicos de neumonía radiológica fueron similares al modelo que predijp neumonía definida, emergiendo como predictores significativos la historia de dolor torácico, los estertores focales, la duración de la fiebre, y los niveles de saturación de oxígeno. Los sujetos con sibilancias en el examen físico tuvieron menor riesgo de neumonía radiológica. Sin embargo, en contraste con el modelo para neumonía definida, la temperatura no fue un predictor significativo de neumonía radiológica (P= 0.08). Cuando se repitió este modelo incluyendo los 199 sujetos con falta de información sobre la saturación de oxígeno en la clasificación, los patrones de los resultados no cambiaron, con excepción de la disminución focal del murmullo vesicular, que fue un predictor significativo de neumonía radiográfica (OR: 1.39 [IC 95%: 1.02-1.90]), P= 0.04).

 

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