Niños con asma hospitalizados con Influenza estacional

Se estima que 7 millones de niños en los Estados Unidos tuvieron asma en el 2008, haciendo que sea la condición médica crónica subyacente más común entre los niños de este país. Desde la década de 1960, el asma ha sido reconocida como una condición médica que confiere un mayor riesgo de complicaciones asociadas a Influenza durante las temporadas típicas del virus, y las  tasas de hospitalización atribuibles a Influenza estacional son sustancialmente mayores entre los niños con asma que en los niños sanos. Más recientemente, durante la pandemia de gripe del 2009, dos grandes series de casos de pacientes hospitalizados con influenza pandémica H1N1 2009 (H1N1 2009) informaron que los pacientes con asma representaron el 22% a 29% de los casos de hospitalización. También se observaron diferencias en la virulencia de los virus influenza A y B estacionales en un análisis previo en el cual los pacientes hospitalizados con infecciones por el virus Influenza A eran más propensos a tener infecciones graves. Sin embargo, ningún estudio hasta la fecha ha descrito las características y los resultados clínicos de una amplia y geográficamente diversa cohorte de niños con asma hospitalizados ya sea por infecciones por Influenza A o B estacionales o por H1N1 2009 en los Estados Unidos, o evaluado si existen diferencias en las características y las presentaciones clínicas entre los niños con asma hospitalizados con influenza estacional A o B o infecciones por el virus H1N1 2009. Utilizando datos del Programa de Infecciones Emergentes (PIE) de vigilancia de las hospitalizaciones pediátricas con influenza confirmada por laboratorio desde la temporada de influenza 2003-2009 y la pandemia de gripe de 2009, se describen las características clínicas y cursos de los niños con asma hospitalizados con Influenza estacional o H1N1 2009, y se explora la relación entre las complicaciones asociadas a Influenza y el tipo de virus en estos niños.

Métodos
Definiciones de caso y comprobación de casos

Desde el 2003, la Red del PIE ha llevado a cabo una vigilancia de base poblacional de las hospitalizaciones pediátricas con Influenza confirmado por laboratorio en 10 estados, incluyendo a una población de 5.3 millones de niños de 17 años y menores, como se describió anteriormente. Se definió como caso de Influenza pediátrico que requirió hospitalización como un niño residente en el área de vigilancia que fue hospitalizado en un hospital del área de vigilancia  con confirmación por laboratorio de infección por el virus de la gripe dentro de los 14 días de la admisión durante las temporadas de Influenza 2003-2009 (1 de octubre hasta el 30 de abril durante el periodo 2003-2008 y del 1 de octubre del 2008 al 14 de abril de 2009) y durante la pandemia de influenza 2009 (15 de abril del 2009 al 31 de diciembre de 2009). Las pruebas de laboratorio para Influenza se ordenaron a discreción de los médicos que brindaron la atención clínica. Los datos fueron recolectados a partir de los registros médicos del paciente para evaluar las características demográficas de los niños, historia médica, evolución clínica y códigos de alta de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9º Revisión (CIE-9).

Los sujetos caso del PIE con asma se identificaron por (1) la presencia de un código CIE-9 de exacerbación aguda del asma (código 493.91) o estado asmático (código 493.92), o (2) la presencia de un diagnóstico de asma señalado en cualquier lugar de la historia clínica. Debido a que el diagnóstico de asma puede ser difícil de realizar en lactantes y niños pequeños, los sujetos caso del PIE menores de 2 años fueron excluidos de este análisis. Los sujetos caso del PIE con  diagnóstico de neumonía fueron identificados por la presencia de cualquier código CIE-9 para  neumonía infecciosa (viral, bacteriana, fúngica, u organismo no especificado) entre los niños que tuvieron por lo menos una radiografía de tórax durante su hospitalización.

Análisis de datos y métodos estadísticos
En el análisis bivariado se compararon los siguientes grupos: (1) los sujetos caso del PIE con asma a partir de las temporadas de Influenza 2003-2009 en comparación con los sujetos caso con asma durante la pandemia del 2009 y (2) los sujetos caso del PIE con asma e infección confirmada por virus de influenza B versus infección confirmada por virus Influenza A estacional versus infección por H1N1 2009. Durante todas las temporadas, los pacientes estudiados con infección confirmada por virus Influenza B fueron utilizados como grupo de referencia para la comparación con sujetos caso con infecciones por Influenza A estacional o por el virus H1N1 2009. En el análisis comparativo de sujetos caso por tipo de virus Influenza, los pacientes con infecciones por virus de la gripe no tipificados fueron excluidos durante las temporadas 2003-2008 y se asumió que tenían infecciones por el virus H1N1 2009 durante la pandemia de 2009 en base a los datos nacionales de vigilancia virológica de influenza, indicando que el virus H1N1 2009 representó el 99%de todos los virus de la gripe circulantes en los Estados Unidos durante la pandemia 2009.

Se utilizaron pruebas de x2 para calcular los valores de p en el análisis bivariado.

Revisión de sujetos humanos
La naturaleza de esta recolección de datos fue determinada por los Centros para el Control y  Prevención de Enfermedades con propósitos de vigilancia de salud pública de rutina y no estuvo sujeta a revisiones institucionales de aprobación para la protección de la investigación humana.

Resultados
Durante las temporadas de Influenza 2003-2009, 2.165 niños de 2 años o mayores fueron hospitalizados con Influenza confirmado por laboratorio, de los cuales 701 (32%) tenían asma. Durante la pandemia 2009, 1660 niños de 2 años o más fueron hospitalizados con sospecha o confirmación de influenza H1N1 2009, de los cuales 733 (44%) tenían asma. Los niños con asma formaron una proporción significativamente mayor de todos los niños hospitalizados por influenza durante la pandemia de 2009, en comparación con las temporadas anteriores de gripe (44% vs 32%, p < 0.01). De 1434 sujetos caso que cumplían con la definición de caso con asma hospitalizado por influenza, 607 niños (43%) tenían un código CIE-9 para asma aguda (ya sea exacerbación aguda del asma o estado asmático) y un diagnóstico de asma en la historia clínica, 761 niños (53%) tenían diagnóstico de asma, pero no tenían un código CIE-9 de asma aguda, y 66 niños (5%) tenían un código CIE-9 para asma aguda, pero sin diagnóstico de asma en la historia clínica.

Durante todas las temporadas, la edad media de los niños con asma hospitalizados con gripe osciló entre los 5 a 7 años, aunque una mayor proporción de niños con asma tenían una edad mayor de 5 años durante la pandemia de 2009 que durante las temporadas anteriores (76% vs 64%; p < 0.01). Un 53% a 78% de los niños con asma hospitalizados con Influenza eran varones y 63% a 83% no tenía condiciones médicas adicionales. Entre los niños con una condición médica subyacente, además del asma, las convulsiones (21%), los trastornos neuromusculares, incluyendo parálisis cerebral (20%), y las hemoglobinopatías (17%) fueron las afecciones más comunes.

Durante las temporadas de Influenza 2003-2009, sólo el 36% a 52% de los niños hospitalizados con asma con estado de vacunación conocido habían recibido al menos una dosis de vacuna antigripal estacional actual. Para los niños con asma de 2 a 8 años de edad que requieren dos dosis de vacuna contra lnfluenza para estar completamente vacunados en su primera temporada de vacunación antigripal, el estado completo de vacunación no se pudo determinar debido a  datos incompletos sobre el número de dosis de vacuna recibidas durante la temporada en curso.

Durante 2003-2009, 406 (58%) de 701 niños con asma y gripe fueron ingresados al hospital dentro de los dos días del inicio de los síntomas. Durante la pandemia 2009, 463 (63%) de 733 niños con asma y gripe fueron admitidos dentro de los 2 días de iniciados los síntomas. Entre los niños con asma admitidos dentro de los 2 días del inicio de los síntomas, una mayor proporción de niños ingresados durante la pandemia del 2009 fueron tratados con medicamentos antivirales que los ingresados durante 2003-2009 (88% vs 44%; < 0.01). El efecto del tratamiento antiviral en la estadía hospitalaria no se pudo evaluar porque no se recogieron datos sobre el calendario de eventos hospitalarios (por ejemplo, diagnóstico de neumonía, admisión en la unidad de cuidados intensivos, insuficiencia respiratoria) en relación con el tratamiento antiviral.

En comparación con los niños con asma hospitalizados por influenza durante 2003-2009, una mayor proporción de niños asmáticos hospitalizados durante la pandemia de 2009 tuvieron diagnóstico de neumonía (de los niños con radiografías de tórax durante la hospitalización: 40% vs 46%, p < 0.01), y una mayor proporción de aquellos cuya única condición médica subyacente fue el asma requirieron ingreso en la UCI (sin condiciones médicas subyacentes: 14% vs 21%, p= 0.01: ≥ 1 condiciones médicas adicionales: 22% vs 24%, p = 0.6). Sin embargo, la proporción de niños con asma y con insuficiencia respiratoria no fue significativamente diferente durante las temporadas de gripe 2003-2009 y la pandemia de 2009, independientemente de la presencia de condiciones médicas adicionales (sin condiciones médicas adicionales: 3% vs. 3%, p = 0.5; con ≥ 1 condiciones médicas adicionales: 10% vs 11%, p = 0.7). Durante las temporadas de influenza 2003-2009, 2 (< 1%) de los niños con asma hospitalizados con gripe requirieron oxigenación por membrana extracorpórea, y 4 (1%) niños murieron. Durante la pandemia de 2009, 5 (1%) de los niños con asma requirieron oxigenación por membrana extracorpórea, y 7 (1%) murieron. De 11 niños con asma que murieron durante la temporada de influenza 2003-2009 y la pandemia del 2009, el asma fue la única condición médica subyacente conocida en 6 (55%).