Tratamiento | 15 AGO 11

Uso de corticoides en niños hospitalizados con neumonía

Los corticoides inhiben la expresión de muchas citoquinas proinflamatorias liberadas durante el curso de una NAC, y el tratamiento con los mismos puede ser una terapia adyuvante útil en pacientes con esta patología.
Autor/a: Dres. Anna K. Weiss, Matthew Hall, Grace E. Lee, Matthew P. Kronman, Seth Sheffler-Collins and Samir S. Shah Pediatrics 2011; 127; e255-e263

La neumonía adquirida de la comunidad (NAC) es una infección común y seria en niños. La fisiopatología de la NAC se caracteriza por una compleja respuesta inflamatoria desencadenada por el ingreso de bacterias en el espacio alveolar. La fase aguda de la respuesta del huésped está marcada por la migración de neutrófilos y macrófagos en los alvéolos, fagocitosis de los patógenos invasores, y la liberación de citoquinas proinflamatorias. El reclutamiento y la activación posterior de células T y B aumentan la respuesta inflamatoria. La activación de esta cascada beneficia al huésped, siempre y cuando se mantenga localizada. Sin embargo, la amplificación excesiva de la respuesta inflamatoria  puede empeorar el curso clínico de la neumonía, llevando a la destrucción del parénquima pulmonar y, en casos más graves, a insuficiencia respiratoria y shock séptico. En los pacientes con NAC puede ocurrir una morbilidad considerable, incluso ante la presencia de un tratamiento antibiótico adecuado.

Los corticoides inhiben la expresión de muchas citoquinas proinflamatorias liberadas durante el curso de una NAC, y el tratamiento con los mismos puede ser una terapia adyuvante útil en pacientes con esta patología. La terapia con corticoides  sistémicos se asocia con  mejores resultados en niños con otras infecciones, incluyendo meningitis bacteriana causada por Haemophilus Influenzae tipo B, y neumonía causada por Pneumocystis jiroveci. Aunque varios  estudios en adultos con NAC han mostrado reducciones en la severidad de la enfermedad, en la duración de la internación, y en la mortalidad en pacientes que recibieron corticoides en comparación con aquellos que no, el papel de los mismos en el tratamiento habitual de adultos con NAC sigue siendo controversial. En los niños, los datos disponibles se limitan a los adquiridos a través de investigaciones de series de casos, y han demostrado mejoría clínica en pacientes con neumonía por Mycoplasma pneumoniae  en asociación temporal con la administración de corticoides. Por lo tanto, los autores trataron de determinar la asociación  entre el tratamiento adyuvante con corticoides y sus resultados en niños hospitalizados con NAC.

Métodos

Fuente de datos
Los datos de este estudio de cohorte retrospectivo se obtuvieron del Sistema de Información de Salud Pediátrica (SISP), que contiene los datos administrativos de 38 hospitales pediátricos públicos. Los datos de los pacientes son deidentificados antes de su inclusión en la base de datos; sin embargo, el expediente médico codificado permite el seguimiento a través de las distintas hospitalizaciones. La calidad de los datos y su fiabilidad están aseguradas a través de un esfuerzo conjunto de la Corporación de Salud Infantil de América y de los hospitales participantes del SISP.

Pacientes
Se incluyeron los datos de niños de 1 a 18 años de edad con NAC dados de alta de cualquiera de los 38 hospitales participantes, entre  el 1 de enero de 2006 y el 31 de diciembre del 2007. Los datos de los niños fueron elegibles para su inclusión en el estudio si éstos recibieron tratamiento antibiótico en el primer día de hospitalización y si su enfermedad cumplió uno de los siguientes códigos diagnósticos de alta de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9 ª Revisión (CIE-9): (1) diagnóstico primario de neumonía (481 - 483.8, 485 - 486), (2) diagnóstico primario de un síntoma relacionado con neumonía (780.6 o 786.00 - 786.52 [excepto 786.1]) y diagnóstico secundario de neumonía, empiema (510.0, 510.9), o derrame pleural (511.0, 511.1, 511.9), o (3) diagnóstico primario de empiema o derrame pleural y diagnóstico secundario de neumonía.

Los datos de los menores de 1 año fueron excluidos del estudio debido a que estos niños experimentan una alta tasa de bronquiolitis que puede ser difícil de distinguir de la neumonía bacteriana. Los datos de los pacientes con condiciones de comorbilidad que predisponen a neumonía grave o recurrente (por ejemplo, fibrosis quística, malignidad, enfermedad de células falciformes) fueron excluidos. Además, se excluyeron los datos de pacientes de 2 hospitales, debido al aporte de información incompleta al SISP, por lo que los datos de 36 hospitales fueron incluidos en este estudio.

Definiciones del estudio
Se identificaron los niños con asma de dos maneras: (1) hospitalizaciones relacionadas con asma identificadas por un código CIE-9 acorde (493.0 a 493.92) en cualquier campo diagnóstico de alta durante cualquier hospitalización en los 24 meses previos a la hospitalización actual, y (2) tratamiento con corticoides inhalados (por ejemplo, fluticasona) o antagonistas de receptores de leucotrienos en el primer día de hospitalización por neumonía, lo que sugeriría que estos medicamentos continuaban a una consulta externa o a una terapia de base. Se consideró que los niños presentaron sibilancias al ingreso si se les prescribió un β-agonista (salbutamol, albuterol) en el primer día de hospitalización.

Se consideró que un paciente presentó derrame pleural al ingreso si se realizó un procedimiento de drenaje pleural (por ejemplo, colocación de tubo torácico) dentro de los primeros 2 días de hospitalización. La administración de fluidos (solución salina, solución de Ringer lactato), sustancias vasoactivas (epinefrina, norepinefrina, dopamina, dobutamina), componentes sanguíneos (glóbulos rojos, plasma fresco congelado, y factores de coagulación), y ventilación mecánica invasiva (intubación endotraqueal) y no invasiva (presión positiva continua) se utilizaron como medidas de severidad de la enfermedad si se administraron en el primer día de hospitalización.

Medidas de resultado
Las medidas de resultado primarias de interés en este estudio fueron la duración de la internación, la readmisión por NAC dentro de los 28 días del alta, y el costo hospitalario total. Los cargos hospitalarios en la base de datos del SISP se ajustaron en base a la locación del hospital mediante el uso de los índices precios/salarios de los Centros de Cuidado en Salud. Los autores utilizaron las proporciones de nivel costo a cargo a nivel hospitalario para convertir los cargos a costos.

Medidas de exposición
La exposición principal fue el uso de corticoides sistémicos como tratamiento coadyuvante (vía oral o intravenosa), incluyendo el uso de dexametasona, hidrocortisona, metilprednisolona, prednisolona, y prednisona. 
 
Análisis de Datos
Las variables categóricas fueron descriptas utilizando frecuencias y porcentajes. Las variables continuas fueron descriptas utilizando medianas, rangos y rangos intercuartílicos (RIC). El análisis no ajustado para la duración de la internación incluyó mediana de tiempo de los resultados, curvas de Kaplan-Meier, y estadística de rango logarítmico. El análisis no ajustado para la readmisión incluyó test х2 para las variables categóricas y prueba de Wilcoxon para las variables continuas. Los scores de propensión o tendencia fueron construidos utilizando regresión logística multivariable para estimar la probabilidad de tratamiento complementario con corticoides sistémicos, dado un conjunto inicial observado de factores de confusión. Las variables se ingresaron en el modelo incluyendo edad, sexo, raza, hospital, duración de la hospitalización, y hospitalización por asma en el últimos 24 meses. Para dar cuenta de los hallazgos clínicos del examen físico y de la severidad de la enfermedad, el modelo de tendencia también  incluyó la admisión a una unidad de cuidados intensivos en el primeros 2 días de hospitalización, la administración de medicaciones específicas (por ejemplo, β-agonistas, sustancias vasoactivas), y realización de procedimientos determinados (por ejemplo, ventilación mecánica, drenaje de líquido pleural) y pruebas de laboratorio (por ejemplo, mediciones de gases en sangre). El modelo estadístico c  fue de 0.84, un valor que indica una buena capacidad de predicción.

Con los datos de la cohorte se realizó un análisis multivariado para evaluar los resultados asociados en forma independiente con el tratamiento adyuvante con corticoides sistémicos, con ajuste para el score de tendencia y las covariables individuales. Para la duración de la internación, el modelo consistió en una regresión multivariable de riesgos proporcionales de Cox, con censura ante fallecimiento (n=156, 0.75%), para el cual un radio de riesgo (RR) > 1 indicó una menor duración de la internación. La probabilidad de una menor duración de la internación se derivó de la utilización de la siguiente fórmula: probabilidad de una menor duración de internación = RR / (1 + RR). Los resultados de la prueba global de riesgos proporcionales para el modelo de regresión ajustado por tendencias no fueron significativos (p= 0.815). Por lo tanto, un solo modelo fue adecuado para el análisis primario. Para los pacientes que reingresaron al hospital, se empleó un modelo de regresión logística multivariado. Para el análisis de costos hospitalarios, el modelo consistió en una regresión lineal multivariable con transformación logarítmica de los resultados para evaluar su distribución desigual.

Para explorar la posibilidad de importantes efectos de subgrupo, los autores repitieron el análisis con estratificación de acuerdo a la edad del paciente y a si recibió tratamiento con β- agonistas. Para evitar un sobreajuste, todos los modelos en este subanálisis se ajustaron para los scores de propensión, pero no para covariables individuales. Los datos fueron analizados utilizando Stata 10. Todos los análisis se agruparon según el hospital. Se consideró una p < 0.05 como estadísticamente significativa.

Resultados

Características de los pacientes
Los datos de 20.703 pacientes fueron elegibles para su inclusión en el estudio. La edad media de los pacientes fue de 4 años (RIC: 2 - 8 años). En total, 2778 (13%) pacientes habían sido hospitalizados con un diagnóstico de asma en los 24 meses previos a la hospitalización actual, y 3886 (19%) habían recibido corticoides inhalatorios o antagonistas de receptores de leucotrienos. El tratamiento concomitante con β-agonistas fue común; 10971 (53%) de los pacientes los recibieron al momento del ingreso. El porcentaje medio de pacientes que recibieron tratamiento concomitante con β-agonistas en cualquier hospital fue del 55% (rango: 1% - 77%; RIC: 46% - 61%).

Administración conjunta de corticoides
Se administraron corticosteroides sistémicos coadyuvantes a 7.234 (35%) niños en general. Las prácticas de administración de corticoides variaron ampliamente entre los hospitales del estudio. El porcentaje mediano de pacientes que recibieron terapia adyuvante con corticosteroides en cualquier hospital fue del 32% (rango: 1% - 51%; RIC: 24% - 40%) (p < 0.001,test x2). El tratamiento con corticoides sistémicos adjuntos se administró en el 41% de los pacientes que requirieron ingreso en la UCI y en el 34% de los que no lo requirieron (p < 0,001, test x2).

Duración de la internación
1. General

En general, la mediana de duración de la internación fue de 3 días (RIC: 2-5 días); 17% de los niños tuvo una duración de internación ≥ a 7 días y 6% de los niños de ≥ 14 días. La duración de la internación fue ≥ 7 días para el 10% de los pacientes que recibieron corticoides y para el 20% de los pacientes que no los recibieron. En el análisis no ajustado, la administración de corticoides sistémicos se asoció con una menor duración de la hospitalización (RR no ajustado: 1.26 [Intervalo de confianza del 95% (IC 95%): 1.20 – 1.32], p< 0.001).

En el análisis multivariado, la administración de corticoides sistémicos se mantuvo asociado con una menor duración de la internación. Tanto la hospitalización previa por asma (RR ajustado: 0.84 [IC 95%: 0.80-0.89], p < 0.001) como la recepción crónica de medicamentos para el asma (RR ajustado: 0.93 [IC 95%: 0.88-0.98], p = 0.013) se asociaron con una mayor duración de la internación. La recepción de tratamiento con β-agonistas no se asoció con diferencias significativas en la duración de la internación (RR ajustado: 1.04 [IC 95%: 0.89- 1.20], p = 0.644).

2. Estratificación por edad
La recepción de corticoides sistémicos difirió según la edad del paciente (pacientes de 1-5 años, 37%; entre 6 y 11 años, 37%, de 12-18 años, 24%; p < 0.001, test x2). Los resultados del análisis sin ajustar indicaron que el tratamiento con corticoides sistémicos se asoció con una duración de internación corta entre los pacientes de todos los grupos de edad. En la regresión  de riesgos proporcionales de Cox ajustada por propensión, los corticoides se mantuvieron asociados con una duración de internación corta en todos los grupos de edad.

3. Estratificación de acuerdo al tratamiento con β-agonistas
Se administraron corticoides sistémicos a 6.183 (56.4%) de 10.971 pacientes que recibieron β-agonistas y 1051 (10.8%) de 9.732 pacientes que no los recibieron. En el análisis no ajustado, los corticoides sistémicos se asociaron con una menor duración de la internación entre los pacientes que recibieron terapia con β-agonistas. La diferencia en la duración de la internación entre los pacientes que recibieron tratamiento corticoideo y los pacientes que no fue estadísticamente significativa sólo entre aquellos pacientes que recibieron terapia con β-agonistas (p < 0.001, prueba de rango log). En la regresión de riesgos proporcionales de Cox ajustado por tendencia, el tratamiento con corticoides sistémicos se mantuvo asociado con una menor duración de la internación entre los niños que recibieron tratamiento con β-agonistas. El RR de 1.41 indica que las probabilidades son 1.41:1 (o que la probabilidad es del 59%) de que un paciente que recibe tratamiento complementario con corticoides tenga un tiempo de internación más corto que un paciente que no recibe este tratamiento adyuvante. En contraste, el tratamiento con corticoides se asoció con una duración significativamente más larga de internación para los pacientes que no recibieron β-agonistas.

 

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