Eritema elevatum diutinum extenso ampollar y erosivo en un paciente con HIV

Una mujer de 35 años consulta por múltiples lesiones ampollares dolorosas en el dorso de ambos pies de 8 meses de evolución.  Tenía historia de fiebre alta recurrente con escalofríos, que cedían con antipiréticos.  Las lesiones se removieron quirúrgicamente pero recurrieron en 1 mes.  Se trataron con varias medicaciones tópicas y orales y no mejoraron.  Aparecieron dos lesiones asintomáticas que eran nódulos color piel normal en el codo izquierdo.  Al exámen presentaba, múltiples placas pigmentadas policíclicas con bordes con vesículas y pocas ampollas con contenido hemorrágico en dorso de ambos pies, pocas áreas estaban erosionadas y con costras (figs 1 y 2).  Se observaron dos nódulos firmes, no dolorosos amarillentos de 1 a 2 cm, en el codo izquierdo (fig 3).  Presentaba queilitis angular y revestimiento grueso grisáceo de la lengua. La cara, cuero cabelludo, pelo, genitales externos, palmas y plantas, eran normales.

Figura 1 Múltiples placas anulares pigmentadas con vesículas periféricas y
erosiones centrales en el dorso de los pies.

 
Figura 2 Placas múltiples pigmentadas y anulares sobre la pierna derecha.
 

Figura 3 Nódulos firmes en codo izquierdo.

Los exámenes de laboratorios revelaron una hemoglobina baja de 8.8 g% y bajo número de leucocitos de 3600/mm, la radiografía de tórax era normal. El test de ELISA para HIV era positivo, test de Mantoux negativo, USG abdomen reveló hepatomegalia. Con diagnóstico diferencial de liquen plano ampollar, vasculitis cutánea y eritema elevatum diutinum, se tomaron biopsias cutáneas de un nódulo del codo y de una lesión representativa del dorso de los pies, con la tinción de hematoxilina y eosina, se observó cambios dérmicos de vasculitis leucocitoclásica, con denso infiltrado neutrofílico perivascular y focal perianexial con fragmentación de neutrófilos y polvo nuclear.  Presentaba depósito de fibrina con formación de tejido de granulación (figs 4 y 5). Con los hallazgos previos se diagnosticó eritema elevatum diutinun. Se le indicó dapsona 100 mg diarios con propionato de clobetasol y ácido fusídico combinados dos veces por día en las lesiones. Las lesiones se aplanaron, pero la dapsona tuvo que suspenderse por una disminución de hemoglobina de menos de 8 g%.

Figura 4 (H&E stain) Epidermis con hiperqueratosis, dermis con múltiples vasos mostrando vasculitis leucocitoclásica con denso infiltrado perianexial y perivascular, fragmentación de neutrófilos y formación de polvo nuclear, depósito de fibrina y tejido de granulación.