¡La resolución del caso! ¿Cuál es su diagnóstico? XIX
1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.
Servicios de Clínica Médica y Anatomía Patológica del Htal. Provincial del Centenario. Rosario.
Editores: Dr. Diego Bértola - Dr. Roberto Parodi - Dr. Damián Carlson - Prof. Dr. Alcides Greca
Presentación del caso clínico: Dra. María Agustina Rodil
Enfermedad actual: paciente varón de 45 años es traído por un familiar a la guardia de urgencias, por fiebre de 36 horas de evolución, a la que agregó en las últimas 8 horas somnolencia y alteración del sensorio. Al examen físico se constata febril, con excitación psicomotriz. El examen neurológico evidencia marcada rigidez de nuca, sin déficit motor focalizado aparente. Se toman hemocultivos y comienza tratamiento con ceftriaxona, ampicilina y dexametasona ante la sospecha clínica de meningitis aguda.
Luego se realiza TAC de cráneo sin contraste, que no muestra alteraciones, y a continuación una punción lumbar (PL). El examen cito-físico-químico del LCR es compatible con meningitis bacteriana.
Es derivado a UTI para control debido a la alteración progresiva del nivel de conciencia. Cursa 5 días de internación sin requerir inotrópicos ni asistencia mecánica respiratoria. Por buena evolución, se deriva a sala general para completar tratamiento.
Antecedentes personales:
• Obeso mórbido (150 kg).
• Ex-tabaquista de 20 cig/día, durante 15 años, hasta hace 6 años.
• Ex etilista de 240 g/día, por 30 años, en abstinencia desde hace 6 años.
• Infección por VHC, diagnosticada hace 10 años.
• Hepatopatía crónica. en estadio cirrótico hace 6 años, con várices esofágicas grado I.
• Estenosis aórtica moderada.
Examen físico al ingreso a sala general (luego de 5 días en UTI):
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Bradipsíquico.
Signos vitales: PA: 130/80 mmHg, FC: 70 lpm, FR: 16 cpm, T: 36,4ºC.
Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, escleras ictéricas, mucosas húmedas. Pupilas isocóricas y reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo.
Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservadas, vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados.
Aparato cardiovascular: R1 y R2 normofonéticos, soplo sistólico 3/6 en foco aórtico que irradia a cuello.
Abdomen: globuloso, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible, indoloro, no se palpan visceromegalias. Traube libre. Timpanismo conservado.
Neurológico: funciones superiores conservadas. Paresia braquial derecha +1/5 y crural derecha 1/5; en hemicuerpo izquierdo presenta fuerza y movilidad conservadas. Hiperreflexia. Respuesta plantar flexora izquierda, extensora derecha. Sin déficit sensitivo. Rigidez de nuca leve, signos de Kernig y Brudzinsky negativos. Flapping, sin rueda dentada.
Miembros: tono, trofismo, temperatura y pulsos conservados. No presenta adenopatías. Edema de ambos miembros inferiores, godet (++), bilaterales, simétricos
Laboratorio:
| Consulta inicial | Ingreso a sala (día 5) | Día 7 | |
| Hemoglobina (g/dL) | 11,5 | 12,6 | 12,7 |
| Hematocrito (%) | 33 | 36 | 37,9 |
| Leucocitos (cel/mm3) | 9.300 | 7.100 | 8.190 |
| Plaquetas (cel/mm3) | 66.000 | 79.000 | 90.000 |
| Glicemia (mg/dL) | 85 | 130 | 68 |
| Uremia (mg/dL) | 45 | 45 | 51 |
| Creatininemia (mg/dL) | 0,8 | 0,59 | 0,65 |
| Natremia (mEq/L) | 131 | 135 | 136 |
| Kalemia (mEq/L) | 3,9 | 4,3 | 3,88 |
| Bilirrubinemia total (mg/dL) | 5,8 | 2,85 | |
| Bilirrubina directa (mg/dL) | 3,5 | 1,55 | |
| ASAT (UI/L) | 107 | ||
| ALAT (UI/ L) | 63 | ||
| FA (UI/ L) | 357 | 277 | |
| GGT(UI/L) | 50 | 50 | |
| Colinesterasa (UI/L) | 1.716 | 1.499 | |
| LDH (UI/L) | 295 | ||
| Albúmina (g/dL) | 1,9 | ||
| TP (seg) | 29 | 33 | |
| KPTT (seg) | 42 | 40 | |
| VES(mm/ 1º H) | 85 |
Cito-físico-químico de LCR:
| Consulta inicial | Control Día 7 |
|
| Presión de apertura (cmH2O) | 35 | 12 |
| Aspecto | turbio opalescente | amarillo límpido |
| Glucorraquia (g/L) | indetectable | 0,41 (glucemia 0,8 g/L) |
| Proteinorraquia (g/L) | 10 | 0,56 |
| Reacción de Pandy | ++++ | - |
| Elementos (cel/mm3) | abundantes piocitos |
4 mononucleares |
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