Uso de la colangiopancreatografía por resonancia magnética tridimensional en quistes coledocianos pediátricos

Introducción
El quiste coledociano (QC) es un desorden hepatobiliar con dilatación quística o fusiforme del conducto biliar extrahepático, asociado principalmente con alteración de la unión pancreáticobiliar (AUPB). En los pacientes pediátricos con QC, la extirpación del conducto biliar extrahepático y la subsiguiente hepaticoyeyunostomía, han sido consideradas como el tratamiento estándar.

Reportes previos han confirmado que un tipo específico de QC clasificado como Todani IV-A [1], no tiene sólo compromiso extrahepático, sino también intrahepático, tal como estenosis [2] y dilatación [3]. El tipo IV-A de Todani es considerado como responsable del 33-45% de todos los QC [4]. Esas estenosis intrahepáticas y dilataciones asociadas congénitas, se encuentran usualmente en el hilio hepático (HH), la porción umbilical (PU) y la confluencia de la rama posterior (POST) [2,5]. Debido a que esas anomalías biliares intrahepáticas pueden disparar secuelas postoperatorias, tales como colangitis [6], hepatolitiasis [6,7] y posible transformación maligna [4,8,9], los procedimientos adicionales concomitantes durante la operación radical, tales como una incisión a lo largo de la pared lateral hepática para una hepaticoyeyunostomía hiliar más amplia [10], resección de la región biliar intrahepática estenótica [11,12] e, incluso, hepatectomía o trasplante hepático [4], han sido recomendadas [4,10,11,15].

Las variantes anatómicas biliares son comunes. Tanto como el 24-57% de la población tiene variantes biliares [13-15]. Algunas variantes anatómicas están asociadas con complicaciones biliares intra y postoperatorias. En consecuencia, el conocimiento de las variantes biliares es crítico para operaciones tales como colecistectomía y trasplante hepático con donante vivo [15]. Unos pocos reportes se han referido a la importancia del reconocimiento de la anatomía biliar en pacientes pediátricos con QC [5]. Dado que algunas variantes pueden afectar la manera en que la anastomosis bilioentérica y la ductoplastia son realizadas [5], la información preoperatoria de la anatomía biliar es también valiosa para un planeamiento meticuloso de los procedimientos operatorios para el QC.

La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) se ha vuelto la modalidad por imágenes más común para la evaluación de la morfología biliar y pancreática [16]. Aunque se requieren mejoras, tanto en los tiempos de examen como en las resoluciones de las imágenes, su naturaleza no invasiva la ha hecho atractiva para los pacientes pediátricos con desórdenes hepatobiliares [17-20]. Las aplicaciones de la CPRM en los pacientes pediátricos con QC han sido reportadas previamente, pero las mismas se han enfocado principalmente en su utilidad para la visualización de los quistes de los conductos extrahepáticos, AUPB y tapones proteicos [17,18,21].

En el presente estudio, la utilidad de la reconstrucción tridimensional preoperatoria de la CPRM (3D-CPRM) y de la endoscopía virtual (EV) para la vigilancia de las estructuras biliopancreáticas, en pacientes pediátricos con QC, fue comparada con la de la colangiografía intraoperatoria y los hallazgos colangioscópicos.

Pacientes y métodos
Pacientes
Desde abril de 2006 hasta febrero de 2010, 16 pacientes pediátricos (4 niños y 12 niñas) con QC, fueron admitidos en el departamento de cirugía. Sus edades iban desde los 4 meses a los 9 años (mediana, 3). Once casos fueron de tipo quístico y 5 fueron de tipo fusiforme. De acuerdo con la clasificación de Todani [1], 3 casos fueron clasificados como Ia, 2 como Ic y 10 como IV-A. Se realizó la resección radical del conducto biliar extrahepático dilatado y una hepaticoyeyunostomía con rama en Y de Roux, en todos los casos. En 6 casos con estenosis severa del conducto hepático en el HH, incluyendo 2 con una rama segmentaria posterior aberrante concomitante convergiendo en el colédoco, se efectuó también una ductoplastia.

CPRM
Los datos de la RM fueron adquiridos usando un escáner de cuerpo entero 1.5T Acieva Nova-Dual (Phillips Medical Systems, Best, Holanda) con un SENSE Cardiac Coil. Se usó un disparo único 3D TSE. Los parámetros de imagen de RM fueron: factor SENSE, 2; ángulo de giro, 90º; TR, compuerta respiratoria; TE, 450 msec; FOV, 200 mm; NEX, 1; resolución en plano, 224 x 224 pixeles, grosor del corte, 1,6 mm y número del cortes, 80. Se requirió sedación con 0,3 mg/kg de midazolam en los pacientes no cooperadores. Antes de comenzar la CPRM, se administró oralmente o por sonda nasogástrica 5 ml/kg de MnCl2-4H2O, para eliminar las señales artificiales del jugo digestivo en el tracto digestivo circundante. Todos los conjuntos de datos de CPRM fueron reprocesados con el uso del VirtualPlace Advance, para producir imágenes tridimensionales con técnica de interpretación de volumen e imágenes colangioscópicas virtuales (EV), con la ayuda de 3 radiólogos experimentados.

Colangiografía intraoperatoria (CIO) y colangioscopía
Durante la cirugía, se efectuó CIO rutinariamente a través de un catéter insertado en el conducto cístico y la imagen se tomó desde el frente hacia el eje posterior, para examinar la presencia, extensión y localización de las estenosis y dilataciones biliares intrahepáticas, para detectar las variaciones biliares y para descartar AUPB. La supervisión de la morfología biliar mediante la colangioscopía intraoperatoria también fue realizada, pero la cobertura generalmente estuvo limitada hasta la segunda rama del conducto biliar intrahepático (CBIH).

Evaluación de las imágenes de 3D-CPRM, CIO y EV
Tres radiólogos experimentados, que eran ciegos en relación con los registros clínicos de los pacientes y los datos de laboratorio, evaluaron la morfología biliar y pancreática en las imágenes de 3D-CPRM y CIO. Cuando se examinaron las anormalidades biliares, se puso mayor atención en regiones específicas del árbol biliar [2,5], tales como el HH, la PU y la confluencia de POST. Los radiólogos juzgaron si el área deseada podía ser delineada de manera suficientemente clara para los examinadores, para hacer un discernimiento incuestionable y si las estenosis o dilataciones biliares podían ser halladas. En relación con la estimación de las estenosis y dilataciones, se usaron como referencia algunos reportes previos que analizaron imágenes del CBIH en pacientes con colangitis esclerosante primaria [19,20]. El sistema biliar fue definido como normal cuando los conductos segmentarios anterior y posterior se fusionaban para formar el conducto principal hepático derecho y los conductos hepáticos derecho e izquierdo convergían en el conducto hepático común. Las variantes incluyeron la trifurcación (conducto hepático derecho posterior drenando en la unión del conducto derecho anterior y del conducto izquierdo principal), configuración anormal derecha (conducto derecho posterior drenando en el conducto hepático izquierdo o en el conducto hepático común, colédoco o conducto cístico); conductos hepáticos accesorios y otras variantes raras. Además, se determinó la presencia de AUPB. Los pacientes con AUPB tienen un canal común largo que permite la comunicación entre el conducto biliar común distal y el conducto pancreático, más allá de la contracción del esfínter de Oddi, que conduce a la regurgitación bilateral de bilis y jugo pancreático. Las imágenes de 3D-CPRM de la AUPB demostraron la comunicación del colédoco con el conducto pancreático por encima de la escotadura, lo que se corresponde con el borde superior del esfínter. Para la evaluación de la estenosis y dilatación biliar, variaciones de los conductos biliares y UAPB se aceptó una concordancia ≥ 2 radiólogos. La Figura 1 demuestra una imagen 3D-CPRM de una niña de 3 años con un QC fusiforme, con estenosis biliar en el HH y dilatación de ambos conductos hepáticos. Obsérvese que los conductos biliares periféricos están claramente delineados, así como también los proximales

Resultados
Tasas de detección de áreas específicas de CBIH con 3D-CPRM preoperatoria y CIO
Las tasas de detección de HH, PU y POST del árbol biliar fueron comparadas entre la 3D-CPRM y la CIO (Tabla 1). En los 16 casos con QC, el HH fue claramente visualizado por ambas modalidades. En contraste, las tasas de detección de PU y POST por la CIO (69% y 60%, respectivamente) fueron más bajas que aquellas con la 3D-CPRM (94% y 94%, respectivamente).

• TABLA 1: Tasas de detección de anomalías biliares en regiones específicas

Evaluación de la estenosis y dilatación de los conductos biliares en áreas específicas con 3D-CPRM y CIO
La 3D-CPRM demostró la estenosis en el HH en 6 casos, el 38% en esta serie, y todos esos casos fueron sometidos a ductoplastia seguida por hepaticoenterostomía; la CIO delineó la estenosis en 4 casos (25%; Tabla 1). Aunque las tasas de detección para las estenosis en PU y POST con la CIO fueron del 0% y 9%, respectivamente, las imágenes con 3D-CPRM revelaron estenosis en PU en 2 casos (13%) y en POST en 2 casos (13%; Tabla 1). No se realizaron procedimientos operatorios para las estenosis en PU, porque eran leves (estenosis membranosas). En relación con las dilataciones biliares intrahepáticas (Tabla 1), mientras que las tasas de detección con imágenes de CIO en HH, PU y POST, fueron del 88%, 82% y 91%, respectivamente, en la CPRM fueron del 75%, 47% y 60%, respectivamente. Esos resultados muestran que los exámenes con CIO pueden pasar por alto estenosis biliares y sobreestimar árboles biliares dilatados.

Investigación preoperatoria con 3D-CPRM para la detección de QC con un conducto biliar aberrante
La presente serie incluye 5 casos (31%) con variantes biliares: trifurcación hiliar (n = 1), POST comunicando con conducto hepático izquierdo (n = 2) y POST convergiendo en el colédoco (n = 2). Esas variaciones fueron claramente ilustradas por la 3D-CPRM preoperatoria y confirmadas por la CIO. Como se muestra en la Figura 2, el escrutinio cuidadoso de las imágenes reprocesadas de la 3D-CPRM demostró la POST aberrante uniéndose al conducto hepático común. Dos casos con POST aberrantes conectándose con el conducto hepático, tenían además una confluencia estenosada, requiriendo la resección de ambos extremos, seguida por una ductoplastia.