La degeneración macular asociada con la edad (DMAE) de tipo neovascular es la causa de la mayoría de los casos de DMAE avanzada y se asocia con pérdida de visión. El factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV) es un factor patogénico para la neovascularización coroidal (NVC) secundaria a DMAE, que provoca proliferación fibro-vascular y aumenta la permeabilidad vascular.

Hasta hace poco tiempo, las opciones de tratamiento eran: fotocoagulación láser, terapia fotodinámica (TFD) y la combinación de TFD con inyección intraocular de triamcinolona acetonido. Tanto la coagulación láser como TFD sirven para acabar con  la NVC, sin embargo no se logra mejorar la visión de los pacientes. Actualmente, además de haberse identificado al FCEV como un factor fundamental de la DMAE, se desarrollaron nuevos tratamientos farmacológicos para mejorar los resultados del tratamiento. Hoy, el método más prometedor es la inhibición del FCEV. El primer tratamiento anti- FCEV aprobado fue pegaptanib. Se comprobó que pegaptanib era efectivo para prevenir pérdida de visión moderada a severa, pero la visión seguía disminuyendo con el tiempo. Ranibizumab, es el primer tratamiento para DMAE neovascular que logró -en fase II de ensayos clínicos-  la estabilización de la visión en casi todos los pacientes tratados y ofreció mejoras en la agudeza visual de al menos tres líneas en hasta 40% de los pacientes. Bevacizumab es un anticuerpo con propiedades similares a las de ranibizumab y en la actualidad se utiliza para tratar una serie de patologías oftalmológicas neovasculares y exudativas. Varios estudios a corto plazo demostraron una reducción significativa del engrosamiento retiniano y mejora de la agudeza visual, como también  un buen perfil de seguridad tanto para bevacizumab sistémico como intravítreo. En el presente estudio, el objetivo fue documentar el efecto de bevacizumab intravítreo en el tratamiento de DMAE neovascular, mediante tomografía de coherencia óptica (TCO) a los 6 y 12 meses.

Pacientes y métodos:

Análisis retrospectivo de 102 ojos con DMAE neovascular tratados con inyecciones de bevacizumab intravítreo (1 o 2,5 mg). Se repitió el tratamiento de acuerdo con el resultado de la TCO. El examen oftalmológico incluyó agudeza visual mejor corregida, fondo de ojo y TCO. Los datos obtenidos se analizaron en línea de base, a los 6 meses y a los 12  meses de iniciado el tratamiento.

En el presente estudio se evaluó tanto el efecto anatómico y funcional como la seguridad de la inyección intravítreo de bevacizumab para tratar DMAE neovascular. La decisión de repetir el tratamiento se fundamentó en las imágenes de la TCO.

Se demostró que logra la estabilización de la visión en el período de seguimiento de 6 a 12 meses. Se aplicó un promedio de 2,6 inyecciones para lograr un período estable de 23 semanas. El promedio de tratamientos fue de 2,9 a los 6 meses y 4,3 a los 12 meses. No hubo diferencia entre ojos sin tratamiento previo y ojos tratados anteriormente, ni entre distintos tipos de lesiones de NVC.

Desde que comenzó a utilizarse el tratamiento de bevacizumab intravítreo, muchos estudios a corto plazo informaron mejora en la agudeza visual y disminución del engrosamiento de la retina central, dentro de los seis meses.

La mayoría de los estudios, incluyendo el presente,  tienen la limitación de un diseño retrospectivo.

La desventaja de un régimen basado en las imágenes de TCO, en vez de un régimen de tratamiento continuo con inyecciones cada 4-6 semanas, es el riego de recurrencia. Los pacientes con recurrencia en las visitas de seguimiento, a pesar de una buena respuesta inicial, presentaron menor visión y aumento del edema. Sin embargo, los resultados funcionales fueron prometedores en general y el número de inyecciones en el primer año fue de 4,3 frente a las nueve inyecciones que implica un tratamiento con inyecciones cada 6 semanas.

Cantidad de inyecciones de bevacizumab intravítreo recibidas a los 6 y 12 meses. Las barran representan el porcentaje de pacientes.

En el presente estudio se observó, además que la recurrencia puede detectarse antes con la TCO que por la agudeza visual.

Es aconsejable basar la decisión de reiterar el tratamiento en la actividad de la patología, para asegurarse de que la inhibición anti-FCEV sea la necesaria y al mismo tiempo lo menor posible. La TCO parecería ser una herramienta óptima en el control de la actividad de la NVC y para decidir reiterar el tratamiento o no.

Además, la TCO podría ser de utilidad para predecir el resultado del tratamiento. Se observó una correlación significativa entre la reducción del engrosamiento de la retina central y la mejora de la agudeza visual, como así también entre el engrosamiento de la retina central en línea base y su reducción. Para poder identificar los factores que servirían para prever resultados se necesitarían períodos más cortos de control.

En el presente estudio el mejor factor de predicción fue la agudeza visual en línea de base. Los pacientes con una peor agudeza visual en línea de base mostraron una mayor mejoría en la visión.  No se pudo identificar un patrón específico que indique la necesidad de un nuevo tratamiento, antes de que se produzca una recurrencia.

La importancia del engrosamiento de la retina central como herramienta de predicción no se llegó a determinar. La integridad de los fotorreceptores y del epitelio pigmentario retiniano puede tener mayor importancia en cuanto a la función visual que la medición del edema retiniano.

No surgieron ningún tipo de problemas con respecto a la seguridad del tratamiento en este estudio.

Conclusiones:

Un seguimiento de 6 y 12 meses de pacientes con DMAE neovascular tratados con reiteradas inyecciones intravítreo de bevacizumab, demostraron estabilización de la visión, sin efectos adversos. La decisión de reiterar el tratamiento sobre la base de las imágenes de TCO parece ser una estrategia adecuada en el tratamiento de pacientes tratados con bevacizumab intravítreo.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, Médico oftalmólogo

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