Drenaje percutáneo con catéter en pancreatitis necrotizante

Introducción

Alrededor del 20% de los pacientes con pancreatitis aguda desarrollan necrosis del páncreas o del tejido graso peripancreático, con colecciones peripancreáticas asociadas [1,2]. La necrosis estéril generalmente puede ser manejada de manera conservadora y la tasa de mortalidad es relativamente baja (12%) [1,3]. No obstante, aproximadamente el 30% de los pacientes (rango 14-62%) con pancreatitis necrotizante, desarrollan una infección secundaria de las colecciones peripancreáticas, lo que se asocia con sepsis y falla orgánica, siendo una indicación para la intervención.

Hasta recientemente, la intervención de primera elección en la pancreatitis necrotizante infectada ha sido la necrosectomía quirúrgica por laparotomía, con el objeto de remover toda la necrosis infectada [4-6]. Ese abordaje se asocia con considerable morbilidad (34-95%) y mortalidad (11-39%) [1,7-9]. Algunos pacientes con necrosis estéril son eventualmente sometidos también a la necrosectomía quirúrgica ante el deterioro clínico (falla orgánica múltiple), a pesar de una terapia máxima de sostén, cuando se sospecha infección. Otros llegan a la necrosectomía por una compresión externa persistente y sintomática hepatobiliar o duodenal, por las colecciones peripancreáticas [5].

En 1998, Freeny y col. [10] describieron por primera vez una serie consecutiva de pacientes exclusivamente con necrosis pancreática infectada, que fueron tratados primariamente con drenaje percutáneo con catéter guiado por imágenes (DPC), como una alternativa a la necrosectomía quirúrgica primaria. El fundamento para el DPC fue contemporizar la sepsis y, en consecuencia, posponer la necesidad de la necrosectomía quirúrgica. En su estudio de cohorte retrospectivo, el DPC fue exitoso en posponer la intervención quirúrgica por una media de 4 semanas e, incluso, para obviar la necesidad de la necrosectomía en casi la mitad de los pacientes [10]. Además, el DPC pareció técnicamente factible en la vasta mayoría de los pacientes con pancreatitis necrotizante [11].

En la década pasada, se publicaron varios estudios de cohorte sobre el DPC y la necrosectomía mínimamente invasiva, tales como la necrosectomía percutánea [12], el debridamiento retroperitoneal video asistido (DRVA) [13,14] y la necrosectomía endoscópica transluminal [15]. Recientemente, un abordaje mínimamente invasivo “un paso adelante” o incremental, consistente en un DPC como primera etapa, seguido por un DRVA – de ser necesario – ha probado ser más efectivo que la necrosectomía abierta primaria en un ensayo randomizado (PAncreatitis, Necrosectomy versus sTEp up appRoach [PANTER]) [16]. Más de un tercio de los pacientes con pancreatitis necrotizante infectada fueron tratados exitosamente con DPC solamente.

La presente revisión sistemática se enfocó en el DPC como tratamiento primario para la pancreatitis necrotizante infectada. El objetivo primario fue determinar la proporción de pacientes que pueden ser tratados con DPC sin la necesidad de una necrosectomía adicional.

Métodos

Selección del estudio

Se efectuó una búsqueda sistemática de la literatura desde el 1 de enero de 1992 hasta el 31 de mayo de 2010 en Embase, MEDLINE y la Cochrane Library. La búsqueda se limitó a ese intervalo, porque no habían disponibles previamente a 1992, definiciones universalmente aceptadas para pancreatitis aguda y colecciones pancreáticas, generando confusión en la comparación de estudios sobre el DPC. En 1992, el simposio de Atlanta brindó definiciones para la pancreatitis aguda y las complicaciones locales, tales como necrosis pancreática, pseudoquistes y abscesos pancreáticos [17]. Aunque en la actualidad se reconoce que la clasificación de Atlanta tiene defectos considerables y está bajo revisión [18,19], las definiciones han sido usadas ampliamente en la literatura desde 1992.

Los términos de búsqueda en Embase y MEDLINE fueron: ´(radiologic OR percutaneous OR drainage) AND pancreatitis´ (radiológico O percutáneo O drenaje) Y pancreatitis). Los términos de búsqueda en la Cochrane Library fueron  ´pancreatitis AND (radiologic OR percutaneous OR drainage)´, restringidos al título, resumen y lenguaje inglés. Todos los títulos y resúmenes de estudios identificados en la búsqueda inicial, fueron tamizados para seleccionar los reportes sobre pacientes sometidos a DPC de colecciones peripancreáticas asociadas con pancreatitis. Seguidamente, los trabajos completos de los estudios seleccionados fueron tamizados independientemente por tres de los autores, para evaluar su elegibilidad.

Los criterios de inclusión fueron: una cohorte consecutiva de pacientes con pancreatitis aguda necrotizante sometidos a DPC, como tratamiento primario para colecciones peripancreáticas; indicación para DPC (por sospecha) ya sea de necrosis infectada o necrosis pancreática estéril sintomática (tal como deterioro clínico u obstrucción mecánica significativa) y reporte de resultados esenciales, incluyendo porcentaje de  colecciones peripancreáticas infectadas, necesidad de necrosectomía quirúrgica adicional, complicaciones y mortalidad.

Los criterios de exclusión fueron: cohorte muy pequeña (menos de 5 pacientes); cohorte incluyendo pancreatitis crónica (y resultados para pancreatitis aguda no reportados separadamente); estudios sobre un subgrupo seleccionado de pacientes con pancreatitis aguda, clasificados como pseudoquistes o abscesos pancreáticos (de acuerdo con la clasificación de Atlanta) o necrosis pancreática estéril exclusivamente y cohortes de pacientes sometidos a necrosectomía quirúrgica mínimamente invasiva incluyendo DPC previos y resultados de DPC aislado no reportados separadamente.

Todas las referencias cruzadas fueron tamizadas por estudios relevantes potenciales no identificados en la búsqueda inicial de la literatura. La decisión final sobre elegibilidad fue alcanzada por consenso.

Extracción de datos

Las siguientes variables fueron extraídas, cuando estuvieron disponibles, de los artículos incluidos: número de pacientes con pancreatitis aguda necrotizante sometidos a DPC, etiología,  puntajes predictivos de gravedad antes del DPC (tales como puntaje de Ranson [20], APACHE II [21], porcentaje de pacientes con falla orgánica, puntajes de severidad por tomografía computada (TC) (IGTC: índice de gravedad por tomografía computada [22], IGTC modificado [23], grados de Balthazar [24]), porcentaje de pacientes con necrosis infectada, indicaciones para el DPC, lapso entre la admisión hospitalaria y el DPC, tamaño del drenaje, número total de drenajes colocados, momento de retiro de los drenajes, éxito del DPC (definido como sobrevida sin la necesidad de necrosectomía quirúrgica adicional), estadía hospitalaria total, complicaciones y mortalidad.

Resultados

De 34 trabajos reportando un DPC de colecciones peripancreáticas asociadas con pancreatitis, 23 fueron excluidos por las siguientes razones: cohorte menor de 5 pacientes (1 estudio) [25], inclusión de pacientes con pseudoquistes (1) [26], abscesos pancreáticos (3) [27-29], o ambos (1) [30], inclusión de pacientes sólo con necrosis pancreática estéril (2) [31,32], cohortes mixtas con pancreatitis aguda y crónica con resultados no reportados separadamente (1) [33], uno o más resultados esenciales no reportados (6) [34-39], DPC en combinación con drenaje transgástrico (2) [40,41], y DPC primario como parte de un abordaje incremental en donde el DPC fue seguido por una necrosectomía quirúrgica mínimamente invasiva (6) [42-47]. Los restantes 11 estudios fueron incluidos en la presente revisión sistemática [10,16. 48-56] Nueve estudios fueron serie de casos, retrospectivos y no controlados [10,48,50-56] (evidencia nivel 4, Oxford [57]), uno fue una serie de casos, prospectivo no randomizado [53] (nivel 4, Oxford) y uno fue un ensayo multicéntrico randomizado y controlado (nivel 1b, Oxford).

Características de los pacientes

Los 11 estudios incluyeron un total de 384 pacientes sometidos a DPC como tratamiento primario para sospecha de necrosis infectada o necrosis pancreática estéril sintomática; el número de pacientes por estudio osciló entre 8 y 80.

La etiología de la pancreatitis aguda necrotizante fue reportada en siete estudios y 5 indicaron detalles clínicos y puntajes de gravedad por tomografía computada. Se usaron varios puntajes predictivos de gravedad y de severidad por TC en los 11 estudios. Cuatro de ellos [16,48,55,56] reportaron el porcentaje de pacientes que presentaba falla orgánica antes del DPC. Setenta y ocho de los 116 pacientes (67,2%) tenían falla orgánica (simple en 34 y múltiple en 44) antes del drenaje. Del total de 384 pacientes, 271 (70,6%) tuvieron necrosis peripancreática infectada, definida como la presencia de gas en la colección peripancreática en la TC o como un cultivo positivo de una aspiración con aguja fina en todos los estudios. Para el DPC se usaron tanto las técnicas de Seldinger como el tándem de trócares y la mayoría de las intervenciones radiológicas fueron guiadas por TC. El tamaño de los drenajes usado fue desde 8 a 28 Fr (2,7 a 9,3 mm).

Resultados

La tasa de éxito del DPC, definida como el porcentaje de pacientes que sobrevivieron sin necrosectomía quirúrgica adicional, fue del 55,7% (214 de 384). Ocho estudios [10,16,48,50-53,55] reportaron datos específicos sobre la necrosis infectada: 87 de  166 pacientes (52,4%) se recuperaron después de la realización exclusivamente del DPC. Cinco series [10,48,49,52,54] reportaron sobre el momento de inserción y retiro de los drenajes, que osciló entre 16 y 98 días. La necrosectomía quirúrgica adicional fue necesaria en 133 de 384 pacientes (34,6%). Los restantes 37 pacientes (9,6%) no fueron considerados aptos para la cirugía y fallecieron antes de que la necrosectomía pudiera efectuarse. El intervalo de tiempo promedio (media o mediana) entre el primer DPC  y la cirugía fue reportado en seis series [10,16,51,52,55,56] y osciló entre los 18 y los 109 días [10,48,49,52,54]. En siete estudios [10,16,48,49,52,54,55] que reportaron el número de catéteres colocados, se emplearon dos o más por paciente, con un máximo de 14 catéteres [54]. No se pudo calcular el número promedio preciso de procedimientos, porque la mayoría de los reportes no brindaron esos datos.

Generalmente, los drenajes fueron lavados con solución salina cada 8 horas y fueron reemplazados cuando se ocluyeron. En el único ensayo randomizado y controlado sobre esta cuestión, una mediana de 1 catéter fue colocado con un tamaño medio de 14 Fr. Finalmente, los drenajes fueron agrandados o reemplazados en 11 de 42 pacientes [16].

La tasa de complicaciones fue descrita en todas las series, excepto en una [52]. Ocurrieron 103 complicaciones en 75 de 354 pacientes (21,2%). La mayoría de las mismas fueron fístulas pancreaticocutáneas y pancreaticoentéricas (53 de las 103 complicaciones; 51,5%). En total, se describieron nueve complicaciones relacionadas con el procedimiento. Las mismas incluyeron 4 complicaciones hemorrágicas, de las que 2 fueron autolimitantes; las otras 2 fueron sangrados masivos debidos a la punción de la arteria esplénica y ambos pacientes fallecieron por el subsecuente shock hemorrágico. Se reportó una perforación colónica, que requirió intervención quirúrgica. Las restantes cuatro complicaciones fueron consideradas menores y consistieron en dolor abdominal temporario (1), neumotórax autolimitante (1) y desplazamiento del catéter (2).

La tasa global de mortalidad fue de 17,4% (67 de 384 pacientes). Nueve estudios [10,16,48,50-53,55,56] reportaron la tasa de mortalidad para el DPC en pacientes con necrosis infectada; la tasa combinada fue del 15,4% (27 de 175 pacientes). La tasa de mortalidad para el DPC en pacientes con necrosis estéril fue del 15% (10 de 69) [16,48,50,51,55,56].