Utilidad del citalopram en pacientes esquizofrénicos con tendencia suicida

Introducción y objetivos

El suicidio es una de las causas más frecuentes de muerte en la población esquizofrénica. De hecho, más de la mitad de los pacientes esquizofrénicos presentan un intento de suicidio o ideación suicida en algún momento de la enfermedad, y el índice de suicidio consumado es ocho a trece veces superior en estos pacientes, en comparación con la población general. Mientras que algunos autores informaron que el riesgo de suicidio es superior durante los primeros años de la enfermedad, otros autores sugirieron que el suicidio es prevalente en pacientes esquizofrénicos de mediana edad o ancianos, especialmente en presencia de síntomas depresivos.

Dada la elevada prevalencia de síntomas depresivos en la población esquizofrénica, algunos autores sugirieron que dichos síntomas deberían incluirse entre las características principales de la enfermedad. Según lo informado por los autores del presente estudio, más de dos tercios de los pacientes esquizofrénicos que no sufren episodios depresivos mayores presentan síntomas depresivos leves. Dichos síntomas afectan el funcionamiento académico, mental y físico, la gravedad de la afección psiquiátrica y las enfermedades en general, la tendencia suicida y la posibilidad de recibir antipsicóticos atípicos solos o en combinación con agentes típicos y tratamiento antidepresivo. No obstante, la información sobre el efecto de los antidepresivos en pacientes con ideación suicida es limitada, a pesar de la preocupación sobre su efecto desfavorable en términos de riesgo de suicidio. De acuerdo con los datos obtenidos en diferentes estudios, los antidepresivos aumentan la tendencia suicida en niños y adultos jóvenes, pero no en adultos de 25 a 65 años. Más aún, se informó una disminución de la tendencia suicida en individuos mayores de 65 años tratados con antidepresivos. De todos modos, los estudios al respecto presentan limitaciones que disminuyen la fiabilidad de los resultados.

Los autores llevaron a cabo un estudio clínico aleatorizado y controlado con placebo sobre el empleo complementario de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en pacientes esquizofrénicos de mediana edad o ancianos que presentaban síntomas depresivos. De acuerdo con los resultados, el citalopram alivió los síntomas depresivos y negativos, pero no modificó la ideación suicida al aplicar la escala Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) o la Calgary Depression Rating Scale (CDRS). En el presente análisis secundario, se emplearon parámetros más adecuados para la evaluación del suicidio. El objetivo fue evaluar si la administración complementaria de citalopram promueve la aparición de ideación suicida en comparación con la administración complementaria de placebo. En segundo lugar, se valoró si el agregado de citalopram modifica la ideación suicida preexistente, en comparación con el agregado de placebo. Por último, los autores evaluaron la relación entre la respuesta antidepresiva y la modificación de la ideación suicida en pacientes que recibieron terapia complementaria con citalopram. La hipótesis planteada por los autores fue que el citalopram podría disminuir la probabilidad de aparición de ideación suicida y la ideación suicida preexistente en mayor medida que el placebo. Asimismo, los autores plantearon que la respuesta antidepresiva favorable podría asociarse con una mayor probabilidad de disminución de la ideación suicida en comparación con la ausencia de respuesta.

Pacientes y métodos

El presente estudio fue a doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. Se llevó a cabo en pacientes ambulatorios de mediana edad o ancianos que presentaban esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo y síntomas depresivos subclínicos de acuerdo con los criterios incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). El estudio tuvo una duración de dos semanas y se llevó a cabo en las ciudades estadounidenses de San Diego y Cincinnati. Todos los participantes debían presentar un puntaje mayor o igual a 8 en la HDRS y recibir tratamiento antipsicótico. Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente para recibir 20 mg/día de citalopram o placebo en combinación con el tratamiento antipsicótico. La dosis de citalopram se ajustó entre 10 y 40 mg según la respuesta y tolerabilidad del paciente.

La evaluación inicial de los pacientes se llevó a cabo mediante la Mini Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders, la HDRS y la CDRS. Además, se evaluaron los antecedentes médicos y psiquiátricos, los signos vitales, el estado físico y los parámetros de laboratorio. Con el fin de valorar la tendencia suicida en forma minuciosa, se emplearon los siguientes parámetros: Beck Hopelessness Scale, Beck Scale of Suicidal Ideation, Clinical Global Impressions-Severity of Suicide (CGI-SS), InterSePT Scale for Suicidal Thinking (ISST), el ítem 3 de la HDRS y el ítem 8 de la CDRS. Los pacientes fueron evaluados de manera exhaustiva al inicio y en la semana 12 de estudio. Además, se efectuaron evaluaciones adicionales en las semanas 1, 2, 3, 4, 6 y 8. Los parámetros principales de evaluación de la ideación suicida fueron las escalas ISST y CGI-SS.

Resultados

Participaron 198 pacientes de una media de 53 años de edad y de 25 años de evolución de la esquizofrenia, en su mayoría de sexo masculino y origen caucásico. En el 41% de los casos, se diagnosticó trastorno esquizoafectivo y, en el 71%, se administraron antipsicóticos atípicos. El grupo que recibió citalopram presentó más integrantes viudos, aunque no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto al resto de las características clínicas y demográficas. El 47% de los participantes tenía antecedentes de ideación suicida, y el 37% refirió ideación suicida al menos leve al inicio del estudio.

La administración de citalopram se asoció con un nivel inferior de desesperanza y con una menor frecuencia de ideación suicida en comparación con la administración de placebo al finalizar el período de tratamiento. La aparición de ideación suicida fue menos frecuente entre los pacientes tratados con citalopram en comparación con los que recibieron placebo, aunque las diferencias entre ambos grupos no fueron significativas en este caso. El 66.7% de los pacientes que presentaban ideación suicida al inicio no sufrieron dicho síntoma luego del tratamiento con citalopram. Esto sólo se verificó en el 28.6% de los que recibieron placebo y presentaban ideación suicida al inicio del tratamiento. Por último, la respuesta al tratamiento antidepresivo se asoció con una probabilidad muy inferior de ideación suicida al final del tratamiento en comparación con la ausencia de respuesta. Concretamente, la ideación suicida desapareció al final del estudio en el 75% de los pacientes que respondieron al tratamiento. Esto se verificó sólo en el 31.4% de quienes no lo hicieron.