Tumor filodes de la vulva

En 1872 Hartnug describió la presencia de una glándula mamaria completamente formada en el labio mayor izquierdo de una mujer de 30 años de edad.  Desde entonces, una multitud de condiciones reactivas y neoplasias se han descripto en la vulva, las que morfológicamente resemblan lesiones similares que comúnmente ocurren en el tejido mamario normal. Estas incluyen glándulas lactantes, adenomas, enfermedad fibroquística, fibroadenoma, hidrocistoma, hidradenoma papilífero, enfermedad de Paget extramamaria, y adenocarcinoma invasivo.  Permanece poco claro si esos procesos proliferativos en la región anogenital se originan de tejido mamario ectópico o de estructuras anexiales locales.

El tumor filodes, que se presenta en menos del 1% de los tumores de mama, es excesivamente poco común en ésta localización. Sólo 6 casos de tumor filodes de la vulva se han reportado previamente en la literatura.
En éste reporte, los autores presentan el caso raro de un tumor filodes benigno de la vulva en una mujer de 18 años y se realiza una breve revisión de los casos reportados previamente, con una discusión de los conceptos recientes con respecto a la histogénesis del tumor en ésta localización inusual.

Reporte del caso:

Se presenta a la consulta una mujer de 18 años con una masa de lento crecimiento, indolora en la vulva de 1 año de evolución. Era insensible, no ulcerada y móvil, originada del labio mayor izquierdo y medía aproximadamente 6 cm.  La lesión fue extirpada y se envió a exámen patológico.  Al exámen se reveló una masa regular circunscripta de 5.5 x 3.2 x 3.0 cm. La superficie de corte mostró que estaba compuesta por masas de tejido firme que se proyectan dentro de espacios quísticos pequeños (fig 1). El exámen microscópico reveló un tumor bifásico, compuesto por un componente estromal predominante, interrumpido por espacios símil hendiduras surcado por una doble capa de células epiteliales sin atipia (fig 2, 3). El epitelio estaba compuesto por células secretorias (apócrinas) y células mioepiteliales que se asemejan al epitelio glandular mamario. El estroma era hipocelular, predominantemente compuesto por células monomórficas en huso con pequeños capilares intercalados. La tasa de mitosis era muy baja (1-2 por 50 campo de alta potencia). No había evidencia de sobrecrecimiento estromal, necrosis o áreas de hemorragia. El tejido circundante parecía normal. Las células epiteliales expresaban citoqueratina con coexpresión de actina del músculo liso, y S-100 en las células mioepiteliales. También expresaban receptor de estrógeno, receptor de progesterona y GCDFP-15, que eran negativos en el componente estromal. Basado en éstas características morfológicas, la lesión se definió como un tumor filodes benigno.  La paciente evolucionó sin recurrencias, la última vez que fue evaluada, 12 meses posteriores a la extirpación inicial.
 

Figura 1. Superficie de corte de la masa mostrando una apariencia foliácea con hendiduras irregulares.

Figura 2.  Tumor filodes de la vulva. Lesión bien circunscripta compuesta de componentes estromales y epiteliales formando espacios símil hendiduras (hematoxilina-eosina).

Figura 3.  Epitelio bicapa consistiendo en láminas mioepiteliales y de células secretorias (hematoxicilina-eosina), recuadro muestra estroma hipocelular con escasas células en husos intercaladas (hematoxilina y eosina).

El tumor filodes originado de la vulva es un evento extremadamente inusual. La revisión de la literatura reveló sólo 7 casos, incluyendo el actual (tabla 1). El promedio de edad al momento de la presentación era 35.14 años.  Las pacientes generalmente presentaban tumefacción solitaria indolora de la vulva; una paciente se quejaba de prurito, irritación y dispareunia intermitente.  Una paciente presentaba 2 tumores filodes involucrando ambos lados de la vulva. El tamaño promedio era 3.47 cm. Todas las lesiones eran circunscriptas y microscópicamente exhibían el clásico fenotipo bifásico del tumor filodes.  Las células epiteliales mostraron expresión de receptores de estrógeno y progesterona en los 3 casos estudiados, incluyendo el caso actual.  El componente estromal era hipocelular en 4 casos incluyendo el actual e hipercelular en 3 casos. La lesión recurrente exhibía un considerable incremento en la celularidad estromal.  En 2 casos, el estroma se parecía al del fibroadenoma y se designaron como “fibroadenomas filodes”. No hubo evidencia de sobrecrecimiento estromal, necrosis, o áreas de diferenciación heterólogas en ninguno de los casos.  El área perilesional mostró la presencia de glándulas y lóbulos semejantes al del tejido mamario normal en 4 casos, uno de ellos presentaba evidencia de enfermedad fibroquística focal. Un caso presentaba glándulas mamarias símil (MLGs) en los alrededores, que expresaban receptores de estrógeno y progesterona. Este caso también presentó la expresión del antígeno de diferenciación mamario NYBR-1 en las células epiteliales lesionales y en las MLGs contiguas. En 2 casos (incluído el actual), el área circundante carecía de elementos glandulares. A todas las pacientes se les realizó extirpación quirúrgica.  Una de ellas manifestó recurrencia a los 8 meses posteriores a la intervención, por lo que se operó nuevamente. Las demás no presentaron recurrencias. Ninguno de los casos tuvo evidencia de metástasis.

 Tabla 1.  Resúmen de los casos reportados del tumor filodes de la vulva.

La histogénesis del tumor filodes es motivo de debate.  Generalmente se acepta que el tejido mamario supernumerario derivado de las crestas embriogénicas puede ocurrir en la vulva y son motivo de origen de éstas lesiones inusuales. En varios de los casos reportados del tumor filodes de la vulva, el tejido mamario se observó en la periferia del tumor que se presumió como sugestivo del origen de tejido mamario ectópico. Sin embargo, la presencia de tejido mamario normal es poco probable que sea un prerrequisito para el desarrollo de éstas lesiones, como en 3 de los casos, las áreas circundantes carecían de tejido mamario normal. Van der Putte en 1991 describió la presencia de glándulas que simulaban glándulas mamarias como un constituyente normal de la región anogenital, la vulva en particular, y las llamó MLG. Estas glándulas son más numerosas en el surco entre labio menor/prepucio y labio mayor en algunas mujeres y asumen formas más complicadas con formación de lóbulos que fuertemente son semejantes al tejido mamario. Similar a las glándulas mamarias, el epitelio secretor es generalmente de 2 capas y frecuentemente muestra expresión de receptores para estrógeno y progesterona.  El sugirió que MLG son el origen de varias neoplasias y condiciones reactivas en la región anogenital (incluyendo la vulva) que simula lesiones similares en la mama. 

Las demostraciones recientes de Giger y col de la fuerte expresión de NY-BR-1, en los componentes del epitelio del tumor filodes benigno de la vulva y de las MLGs adyacentes no involucradas, sugirió que el tumor filodes de la vulva podría originarse de MLG.

Por lo tanto, es discutible si la designación de “tumor filodes de la vulva” está justificada simplemente por la similitud morfológica con el tumor filodes mamario, cuando la evidencia reciente está más a favor de un origen de MLG, en vez del tejido ectópico mamario. Sería más razonable que el término fuera restringido solamente a las lesiones originadas del estroma tipo mamario y epitelio. El hidradenoma papilífero, un tumor común del área anogenital, recientemente se lo llama “adenoma símil glándula mamaria”, ya que recientemente se lo considera derivado de MLG anogenital en vez de las glándulas apócrinas como se pensaba anteriormente.  Una terminología más apropiada para el tumor filodes vulvar sería “tumor símil-filodes de las glándulas mamarias símil anogenitales”.

El comportamiento del tumor filodes de la vulva es difícil de predecir basado sólo en la histología, debido a la escasez de los datos publicados de éste tumor raro. Se ha aplicado un esquema similar de clasificación al tumor filodes de la mama, clasificándose como benigna, borderline, y maligno acorde al porcentaje de mitosis, pleomorfismo nuclear, y presencia de necrosis.

Uno de los casos reportados previamente que desarrolló recurrencia fue clasificado histológicamente como benigno y tenía un componente estromal de células escasas con un porcentaje de mitosis muy bajo. Por lo tanto se recomienda un seguimiento de cerca para todos los casos independientemente de la categorización histológica.

El diagnóstico diferencial del tumor filodes de la vulva incluye a los tumores bifásicos como el adenosarcoma mulleriano de cervix con metástasis a la vulva o siringoma condroide (tumor mixto). Sin embargo, el patrón característico de crecimiento símil hoja y la morfología bifásica con un componente estromal predominante ayuda a diferenciarlo de éstas entidades. El fibroadenoma es otra lesión compuesta de estroma y epitelio proliferante, que rara vez se encuentra en la vulva. El patrón típico de crecimiento, la tendencia del tumor filodes a hacerse quístico, y el mayor grado de celularidad estromal en el tumor filodes son de ayuda en la diferenciación de los dos tipos.

En resúmen, los autores presentan un caso inusual de tumor filodes de la vulva benigno para resaltar los conceptos actuales con respecto al origen del tumor en éste sitio inusual.

Las glándulas mamarias-símil anogenitales son el origen más probable del tumor filodes de la vulva y otros procesos proliferativos que muestran sorprendente homología con lesiones que ocurren en la mama normal.