Tratamiento de las fístulas traqueoesofágicas | 22 NOV 10

Manejo quirúrgico de las fístulas traqueoesofágicas y broncoesofágicas adquiridas no malignas

El objetivo de este estudio fue analizar la experiencia de los autores con el manejo quirúrgico de las fístulas traqueoesofágicas, en un período de 30 años y analizar los resultados a corto y largo plazo.
Autor/a: Dres. Shen KR, Allen MS, Cassivi SD, Nichols FC, Wigle DA, Harmsen WS, Dechamps C. Ann Thorac Surg 2010; 90(3): 914-919

Introducción

La fistulización adquirida de causa no maligna entre la vía aérea y el esófago es un problema clínico raro pero desafiante. La etiología de esas fístulas traqueoesofágicas (FTE) incluye las complicaciones de la ventilación mecánica [1], implante de stents traqueales o esofágicos [2], complicaciones de cirugías traqueales o esofágicas previas [3-5], infecciones granulomatosas mediastinales [6-7], trauma [8,9], lesiones iatrogénicas [10] e ingestión de cáusticos. Independientemente de la etiología, las FTE son una condición con riesgo de vida, debido a las devastadoras complicaciones pulmonares de la comunicación traqueobronquial en curso y la interferencia con la nutrición.

Varios abordajes diferentes se han propuesto para el manejo de las FTE [11,12] y la estrategia óptima para el manejo es controversial. El cierre mediante sutura directa de los orificios traqueal y esofágico [5,13-16], la resección traqueal segmentaria y anastomosis primaria con cierre esofágico directo [13,15-18], el cierre de la tráquea usando un parche esofágico [13], el cierre de los orificios con colgajos de tejido blando [13,14,19], un abordaje quirúrgico y endoscópico combinado [20] y un abordaje en dos tiempos con derivación esofágica y cierre primario del defecto traqueal [10,13,15], han sido recomendados. El uso de stents metálicos auto expandibles esofágicos para el manejo exitoso de la FTE también ha sido reportado en un pequeño número de pacientes [21]. El objetivo de este estudio fue analizar la experiencia de los autores con el manejo quirúrgico de las FTE, en un período de 30 años y analizar los resultados a corto y largo plazo.

Pacientes y métodos

Selección de pacientes

Todos los pacientes a los que se les diagnosticó una FTE y que fueron tratados en la Clínica Mayo de Rochester, Minnesota, entre el 1 de enero de 1978 y el 31 de diciembre de 2007, fueron identificados en una base de datos quirúrgica mantenida prospectivamente. Hubo 246 pacientes tratados por FTE durante ese período de tiempo. Ciento veintiséis de ellos (51,2%) tuvieron FTE malignas, originadas por tumores primarios del tracto aerodigestivo, o tumores metastáticos de la vía aérea o del esófago. Ochenta y cinco pacientes (34,6%) fueron tratados quirúrgicamente por FTE congénitas, generalmente dentro de las primeras semanas de vida. Treinta y cinco pacientes (14,2%) fueron sometidos a reparación quirúrgica de una FTE adquirida no maligna y esos 35 pacientes son el foco de este estudio. Sus características se muestran en la Tabla 1. La Figura 1 muestra la localización y tipo de fístula en la vía aérea.

· TABLA 1: Datos demográficos y características de los 35 pacientes que fueron sometidos a reparación quirúrgica de una fístula traqueoesofágica o broncoesofágica no maligna

Característica  Mediana  Rango
Edad del paciente  55 años  5-78 años
Intervalo entre el evento inicial que condujo al desarrollo de la FTE y la reparación quirúrgica  6,3 meses 
0,5-437 meses
 
Tamaño de la fístula   5,0 mm   2,5-40,0 mm
   N° (%)
Sexo    

Masculino    
Femenino 


22
13


62,9
37,1
Etiología de la fístula

Complicación de cirugía esofágica previa    
Trauma laringotraqueal    
Infección mediastinal granulomatosa    
Erosión de la vía aérea o esofágica por stent implantado    
Complicación de ventilación mecánica prolongada   
Complicación de radioterapia    
Recidiva de FTE congénita 19 a 35 años después de reparación quirúrgica inicial realizada durante la primera semana de vida    
Ingestión cáusticos alcalinos    
Complicación de procedimiento antirreflujo endoscópico
Complicación de enfermedad de Crohn 







11
6
5
4
2
2

2
1
1
1



 




31,4
17,1
14,3
11,4
5,7
5,7

5,7
2,9
2,9
2,9
 

 

· FIGURA 1: Localización de la fístula en la vía aérea

Se revisaron los registros médicos para obtener la información demográfica, síntomas de presentación, cirugía previa, procedimientos operatorios, patología, morbilidad y mortalidad, duración de la hospitalización y última visita de seguimiento alejado o fecha de fallecimiento. La mortalidad operatoria incluyó todas las muertes ocurridas dentro de los 30 días del procedimiento quirúrgico y aquellos que murieron posteriormente, pero durante la misma hospitalización. Los datos de sobrevida no disponibles en los registros médicos, se obtuvieron del Social Security Death Index. Se efectuó el seguimiento alejado mediante la revisión de las historias clínicas y con el médico de atención primaria. La fecha de la reparación quirúrgica inicial de la FTE fue el punto de partida en la estimación de la sobrevida y la fecha de fallecimiento o del último control alejado el punto final. El Mayo Foundation Institucional Review Board aprobó este estudio y se dispensó la necesidad del consentimiento individual de los pacientes.

Análisis estadístico


Las estadísticas descriptivas para las variables categóricas fueron reportadas como frecuencia y porcentaje, mientras que las variable continuas son reportadas como media (desvío estándar) o mediana (rango) según lo apropiado. La regresión logística univariada fue usada para evaluar la asociación entre variables de interés clínico y las complicaciones postoperatorias, después de la reparación quirúrgica de la FTE. Los factores evaluados incluyeron edad, sexo, etiología de la FTE, antecedentes de tratamientos previos para la FTE, dependencia del respirador en el momento de la reparación de la FTE, si la reparación se realizó como un procedimiento en varios tiempos, abordaje quirúrgico, tipo de reparación quirúrgica y uso de colgajo pediculado para reforzamiento de la reparación. Un total de 19 pacientes tuvo complicaciones postoperatorias, por lo que no se realizaron análisis multivariables. Se usó el programa SAS, versión 9.1 (SAS Institute Inc., Cary, NC) para todos los análisis.

Resultados

Tratamiento previo


Ocho pacientes (22,8%) habían sido sometidos a un tratamiento previo para la FTE antes de ser operados en el instituto donde se desempeñan los autores de este trabajo. Los dos pacientes con FTE recidivada después de una reparación previa de una FTE congénita, fueron tratados inicialmente con separación de la FTE, cierre mediante sutura del defecto traqueal y anastomosis esofágica primaria. Dos pacientes habían recibido una derivación esofágica con esofagostomía cervical. Dos pacientes habían tenido intentos fallidos de reparación quirúrgica con recidiva de la FTE. Un paciente había tenido un intento de reparación de la FTE con cierre endoscópico y otro mediante la colocación de un stent esofágico.

Tratamiento quirúrgico

Se efectuaron 56 operaciones en 35 pacientes. Veintiocho pacientes fueron sometidos a una operación simple de reparación de la fístula. Siete pacientes tuvieron una reparación en múltiples etapas de sus FTE. Cuatro pacientes fueron sometidos a una reparación en 2 tiempos y 2 pacientes a una reparación en 3 etapas de sus FTE. Un paciente con una FTE originada en complicaciones de una enfermedad de Crohn fue operado 4 veces por FTE recurrente. En 8 pacientes se realizaron 10 operaciones para tratar complicaciones después de una reparación quirúrgica inicial de la FTE. Cuatro pacientes requirieron traqueostomía y 4 fueron reexplorados por hematoma/hemorragia cervical. Un paciente requirió una derivación esofágica 9 días después del fracaso de la reparación quirúrgica inicial de los defectos traqueal y esofágico. La continuidad gastrointestinal fue restaurada 11 meses después usando un conducto gástrico subesternal. Un paciente fue sometido a pleurodesis con talco para tratar un quilotórax persistente después de la reparación de la FTE.

El abordaje quirúrgico empleado para la reparación de las fístulas incluyó una toracotomía posterolateral derecha en 20 pacientes (57,1%), una incisión cervical baja, en collar, en 9 (25,7%), un abordaje combinado cervical y abdominal en 2 (5,7%), un abordaje torácico derecho y abdominal en 2 (5,7%) y una toracotomía izquierda y un abordaje toracoabdominal en 1 paciente en cada una (2.9%). El cierre en una etapa mediante sutura directa de los orificios traqueal y esofágico fue usado en 18 pacientes (51,4%). La derivación esofágica fue efectuada en 6 pacientes (17,1%) y en 4 (11,4%) la continuidad gastrointestinal nunca fue reestablecida. Un paciente tuvo una interposición colónica en etapas y otro tuvo un injerto compuesto colónico-yeyunal, para reestablecer la continuidad gastrointestinal, como un procedimiento de 2º tiempo. Cuatro pacientes (11,4%) fueron sometidos a cierre con sutura del defecto traqueal con resección esofágica y reconstrucción inmediata. Dos pacientes (5,7%) recibieron cierre mediante sutura del defecto esofágico con interposición de un colgajo muscular para emparchar el defecto traqueal. En 2 pacientes (5,7%) se efectuó cierre con sutura del defecto traqueal y resección esofágica dejando la reconstrucción para un 2º tiempo. La resección traqueal o bronquial segmentaria y reconstrucción fue efectuada en 3 pacientes (8,6%). Cuatro pacientes eran respirador dependientes al momento de la reparación quirúrgica inicial de la FTE. La interposición de colgajos pediculados se empleó en 28 pacientes (80%). Los tipos de colgajos usados se muestran en la Tabla 2.

· TABLA 2: Interposición de colgajos de tejidos blandos usados para separar el esófago de la tráquea.

Colgajo %
Músculo serrato anterior 9 32.1
Músculo esternocleidomastoideo 5 17.9
Músculo dorsal ancho 3 10,7
Músculo intercostal 3 10,7
Colgajo pleural 2 7,1
Grasa pericárdica 2 7,1
Músculo omohioideo 1 3.6
Músculo pectoral mayor 1 3.6
Músculo esternohiodeo  1 3.6
Vena ácigos 1 3.6
Total  28 100

Morbilidad y mortalidad

Diecinueve pacientes (54,3%) tuvieron complicaciones postoperatorias y 8 (22,8%) requirieron reoperación para las mismas. La lista de las complicaciones postoperatorias se muestra en la Tabla 3. La insuficiencia respiratoria y neumonía fueron las más comunes.

· TABLA 3: Complicaciones de la cirugía

Complicación  N° %
Insuficiencia respiratoria  6 17,1
Neumonía  5 14,3
Filtración esofágica 4 11,4
Hemorragia postoperatoria con reoperación 4 11,4
FTE recidivada 3 8,6
Dehiscencia traqueal 5.7
Bacteriemia 2 5.7
Fibrilación auricular  2 5.7
Parálisis de cuerda vocal 2 5.7
Fístula aérea prolongada  1 2.9
Dehiscencia de la herida 1 2.9
Síndrome de distress respiratorio  1 2.9
Clostridium difficile  1 2.9
Empiema  1 2.9
Pancreatitis  1 2.9
Trombocitopenia inducida por heparina 1 2.9
Infección de la herida 1 2.9
Quilotórax  1 2.9
 

Comentarios

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