Cálculos renales de calcio

Presentación de un caso

Un hombre de 43 años consulta por litiasis renal recurrente. El paciente eliminó su primer cálculo 9 años antes de la consulta y tuvo 2 cálculos sintomáticos más. El análisis de todos los cálculos eliminados mostró que estaban compuesto por un elevado contenido de oxalato de calcio (80%), acompañado por  2% de fosfato de calcio. El análisis de la orina recogida durante 24 horas en el período en el que no recibía tratamiento tenía un nivel elevado de oxalato de calcio (108 mg) y un volumen de 1,54 litros; con un pH de 5,8. El paciente había sido tratado con 20  a 40 mmol de citrato de potasio/día. ¿Cómo debe evaluarse y tratarse a este paciente?

El problema clínico

En Estados Unidos, la prevalencia de litiasis renal ha aumentado en los últimos 30 años y se estima que a los 70 años de edad, el 11% de los hombres y el 5,6% de las mujeres sufrirá una litiasis sintomática. El riesgo en las personas de raza blanca es una 3 veces mayor que el de las personas de raza negra. Cerca del 80% de los cálculos está compuesto por oxalato de calcio con cantidades variables de fosfato de calcio. Una vez eliminado o extraído un cálculo de calcio se procederá a su análisis. Después del pasaje del primer cálculo, el riesgo de recurrencia es 40% a los 5 años y del 75% a los 20 años. El 43 al 80% de los pacientes con cálculos cálcicos recurrentes que participaron como sujetos control en estudios aleatorizados y controlados de intervenciones, experimentaron la formación de nuevos cálculos, dentro de los 3 años siguientes.

Se ha comprobado que la formación de cálculos se asocia con tasas más elevadas de  enfermedad renal crónica e hipertensión, aumentos éstos que no son completamente explicados por la obesidad, la cual constituye un factor de riesgo para cada una de esas afecciones.

Aunque muchas enfermedades hereditarias y sistémicas se asocian con cálculos renales de calcio, la mayoría  son idiopáticas. La mayor parte de los pacientes con cálculos idiopáticos tiene al menos una anormalidad metabólica. La prevención requiere el diagnóstico de la enfermedad sistémica y los factores modificables.

Patogénesis

Factores fisicoquímicos

El factor más importante para la formación de cálculos es la sobresaturación, frecuentemente expresada como la relación entre la concentración de oxalato o fosfato  de calcio urinario y su solubilidad. Con niveles de sobresaturación <1, los cristales se disuelven mientras que por si es >1 pueden nuclearse y crecer, promoviendo la formación de cálculos. La sobresaturación suele ser mayor en los pacientes con litiasis renal recurrente que en aquellos sin litiasis, y el tipo de cálculos formado se correlaciona con la sobresaturación urinaria. La sobresaturación de oxalato de calcio es independiente del pH urinario, pero la  sobresaturación de fosfato de calcio aumenta muy rápido en presencia de pH de 6 o 7. Debido a que los cálculos de oxalato de calcio se forman sobre una capa inicial de fosfato de calcio, el tratamiento óptimo es disminuir la sobresaturación de ambas sales. La mayoría de los análisis de 24 horas del riesgo de cálculos renales que se realizan en los laboratorios especializados calcula los valores de sobresaturación.

La orina también contiene sustancias que pueden acelerar o retardar la cristalización urinaria. Actualmente, la única sustancia que en la práctica puede ser modificada es el citrato, el cual puede retardar el crecimiento de los cristales de calcio.

Las anormalidades anatómicas, en particular las que provocan ectasia urinaria (como la obstrucción de la unión ureteropélvica, el riñón en herradura o, el riñón poliquístico) pueden precipitar o empeorar  la formación de cálculos. Los pacientes con un solo riñón funcionante están particularmente en riesgo, dado que el pasaje del cálculo con obstrucción ureteral puede provocar una insuficiencia renal aguda.

Factores metabólicos

La sobresaturación está favorecida por el desequilibrio entre la excreción de calcio, oxalato y agua. En general, la  hipercalciuria, la anormalidad metabólica más común en los pacientes con cálculos recurrentes de calcio, es familiar e idiopática y está muy influenciada por la dieta. La absorción intestinal de calcio está aumentada en las personas con hipercalciuria idiopática, pero la calcemia permanece sin cambios porque el calcio absorbido es excretado enseguida. A menudo, con una dieta con calcio bajo, esas personas excretan más calcio que el que consumen, pero la excreción de calcio urinario también aumenta mucho después de la ingesta de nutrientes carentes de calcio como la glucosa oral sola; en estos casos, la única fuente posible de calcio es el hueso. Aunque la hipercalciuria a veces se divide en 2 tipos (por absorción o resorción y por pérdida renal), esta clasificación no es útil como guía terapéutica. Sin embargo, para identificar a los pacientes con hiperparatiroidismo primario es necesario determinar la calcemia.

La cantidad de oxalato excretado es algo más elevada en los pacientes con  cálculos recurrentes de calcio que en los pacientes sin litiasis, posiblemente debido a la mayor absorción intestinal de oxalato. La ingesta de ácido ascórbico y una dieta hiperproteica pueden aumentar la producción de oxalato. Debido a que el calcio se une al oxalato en el intestino e inhibe su absorción, el oxalato se absorbe mejor con una dieta con calcio bajo. Ésta puede ser una razón por la cual la dieta pobre en calcio no logra prevenir la recurrencia de los cálculos. El citrato es un quelante del calcio urinario por lo que disminuye la sobresaturación y reduce el crecimiento de los cristales; la hipocitraturia es un factor de riesgo para la formación de cálculos. La acidosis tubular distal, la hipopotasemia y los inhibidores de la nahidrasa carbónica (por ej., el topiramato) provocan hipocitraturia, pero en la mayoría de los pacientes con litiasis renal recurrente se desconoce la causa de esta afección. La hiperuricosuira, a menudo secundaria a una dieta con elevado tenor de purinas, también promueve la formación de cálculos de calcio, por reducción de la solubilidad del oxalato de calcio.

Histopatología

Las muestras de biopsia papilar de los pacientes con cálculos renales recurrentes obtenidas intraoperatorias muestran que el patrón de deposición de los cristales difiere según el tipo de cálculos. Los cálculos idiopáticos de oxalato de calcio se forman en el intersticio de los depósitos de fosfato de calcio (placa de Randall), en la superficie papilar, mientras que los cálculos idiopáticos de fosfato de calcio se asocian con el depósito de cristales en el interior de los túbulos colectores medulares que contienen principalmente apatita, a veces mezclada con otros cristales

Estrategias y evidencias

En los pacientes con cálculos de calcio se deben descartar las enfermedades sistémicas e indicar un tratamiento preventivo. La evaluación incluye el interrogatorio para detectar las causas potenciales

Todos los cálculos deben ser analizados para clasificar el tipo y detectar la conversión de un tipo de cálculo a otro—por ejemplo, de oxalato de calcio a estruvita, en presencia de infección, o a fosfato de calcio si el pH urinario aumenta en respuesta al tratamiento.

Tomografía computarizada

La tomografía computarizada (TC) sin contraste brinda información respecto de la presencia, tamaño y localización de los cálculos, como así descarta las anormalidades anatómicas, siendo además una base para evaluar si los cálculos que se observan son viejos o nuevos. En este último es necesario hacer un tratamiento preventivo dado el costo elevado y la radicación de la TC. Para el seguimiento se pueden utilizar la ecografía renal o la radiografía simple de abdomen, aunque estos métodos son menos sensibles que la TC.

Después de la resolución del episodio agudo de la eliminación del cálculo y una vez que el paciente ha reanudado su dieta y actividad  habituales se deben hacer estudios metabólicos. Esta evaluación incluye la determinación de la calcemia para detectar la hipercalcemia, la enfermedad renal crónica y la acidosis tubular renal. Para las anormalidades metabólicas, es preferible repetir el análisis de orina de 24 horas ya que las excreciones minerales pueden variar día a día.

A pesar de que vía se debate si los pacientes deben ser evaluados después del primer episodio, se considera conveniente descartar las enfermedades sistémicas,  en especial si el primer episodio ocurre antes de la edad adulta.

Tratamiento

Manejo de la litiasis sintomática

Los cálculos que se han formado en el riñón no necesitan ser extraídos o fragmentados a menos que causen obstrucción, infección, hemorragia grave o dolor persistente. Los cálculos no tratados <10 mm. de diámetro puede ser controlados mediante un tratamiento conservador, siempre que no haya fiebre, infección o falla renal, y que sea indoloro. Para el cólico agudo son efectivos los analgésicos opioides y los antiinflamatorios no esteroides. El tratamiento farmacológico que bloquea los receptores adrenérgicos α1 o los bloqueantes de los canales de calcio pueden facilitar el pasaje de los cálculos ureterales. En general, los cálculos >10 mm. de diámetro no pasan y los <5 mm sí; los cálculos entre 5 y 10 mm. se comportan en forma variable. Los cálculos alojados en el uréter distal tienen más posibilidad de pasar que los localizados en sitios más proximales. Si los cálculos no pasan, pueden removerse utilizando diversas opciones quirúrgicas que siguen las normas derivadas de metaanálisis que incluyeron trabajos pequeños.