Indicaciones y resultados de la esfinteroplastia transduodenal en la era de la esfinterotomía endoscópica

Introducción

Un colédoco dilatado, con o sin coledocolitiasis y una estenosis del esfínter de Oddi han sido considerados, durante mucho tiempo, como una indicación para el abordaje terapéutico quirúrgico [1-3]. Indicaciones adicionales para el mismo abordaje terapéutico han sido adicionalmente representadas por un grupo de pacientes sin litiasis de la vía biliar pero – sin embargo – con síntomas atribuibles a disfunción del esfínter de Oddi [4,5]. Con la evolución de la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) y de la esfinterotomía endoscópica (EE), la mayoría de esas condiciones – con o sin cálculos – han sido manejadas exitosamente de manera primaria con métodos no quirúrgicos [6,7]. Como resultado de ello, el número de pacientes derivados a los cirujanos ha disminuido y procedimientos quirúrgicos específicos han ido progresivamente cayendo en desuso. En un esfuerzo para evaluar el uso actual de los procedimientos quirúrgicos en el manejo de las alteraciones relacionadas con la unión colédoco-duodenal, se llevó a cabo una revisión retrospectiva y un análisis de los pacientes que fueron sometidos a esfinteroplastia transduodenal (ETD) en un período reciente.

Métodos

Los registros clínicos detallados de los pacientes tratados con ETD en la unidad de trabajo de los autores, entre enero de 1998 y diciembre de 2005, fueron revisados. Se consideraron los siguientes datos: sexo y edad de los pacientes, duración de los síntomas, tratamientos previos, indicaciones para la ETD, duración del procedimiento quirúrgico, morbilidad operatoria y mortalidad. El estudio de todos los pacientes incluyó laboratorio, ecografía y colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM). No se efectuaron estudios de manometría biliar en ningún paciente. De manera abreviada, los autores reportarán los pasos que consideran como la piedra angular para la realización exitosa del procedimiento.

El duodeno es movilizado ampliamente y es rotado hacia la izquierda mediante la incisión de su fijación peritoneal lateral (Fig. 1A y 1B). Se expone adecuadamente la pared duodenal opuesta a la posición de la ampolla de Vater. Se realiza una duodenotomía horizontal en la unión de la segunda y tercera porciones del duodeno, en donde se observa con facilidad la papila (Fig. 1C). La papila se expone mediante suave tracción con dos pinzas de Allis y se introduce una sonda acanalada en su interior (Fig. 1D). Siguiendo la línea de la sonda acanalada, se incide la papila en una extensión de 1 a 1,5 cm utilizando el electrobisturí (Fig. 1E y 1F). Se colocan dos suturas, entre la mucosa duodenal y la pared del colédoco, en el vértice y en el borde externo de la sección utilizando una sutura atraumática, absorbible 3-0. Se coloca una tercera sutura justo por arriba del orificio del conducto de Wirsung, sólo después de haber insertado una sonda hueca (Arbuckle) en el extremo proximal del conducto, para evitar cualquier riesgo de lesión. La esfinteroplastia se completa aproximando toda la extensión de la mucosa duodenal y la mucosa del conducto biliar con suturas interrumpidas absorbibles (Fig. 1G y 1H). La esfinteroplastia debería quedar completada al final del procedimiento para garantizar un flujo biliar continuo efectivo y evitar el reflujo duodeno-coledociano y la consecuente colangitis. La duodenotomía se cierra con una sutura de O’Connel de la primera capa y una segunda seromuscular con material no absorbible (Fig. 1I).

· FIGURA 1: Técnica de la esfinteroplastia transduodenal

La evaluación durante el seguimiento se obtuvo mediante entrevista directa y valoración clínica de cada paciente. La evaluación incluyó los hallazgos de laboratorio, ecografía y colangiografía por RMN. Los resultados a largo plazo fueron clasificados como excelentes, si no se referían síntomas compatibles con colangitis; buenos, si los síntomas eran transitorios; regulares, si requerían terapia médica y malos, cuando los pacientes presentaban episodios severos de colangitis. Se consideró que existía colangitis si tres de los siguientes signos eran observados: dolor a la palpación en el hipocondrio derecho, fiebre, leucocitosis (recuento de glóbulos blancos > 12.000), concentración de bilirrubina mayor de 2 mg/dL o aumento de la fosfatasa alcalina de más de 140 U/L.

Resultados

Un total de 82 pacientes, incluyendo 47 mujeres y 35 hombres, con una edad promedio de 47 años (rango, 26-67 años) fueron sometidos a ETD en la unidad en donde se desempeñan los autores, durante el período antes mencionado. Los síntomas de lo pacientes habían estado presentes durante un promedio de 34 meses (rango, 3-52 meses) e incluían dolor abdominal en el 100%, náuseas y/o vómitos en 78% y dolor dorsal referido en 56%. Los datos clínicos y demográficos se muestran en la Tabla 1.

· TABLA 1: Datos clínicos y demográficos

• Ausencia de signos de clínicos de pancreatitis 
 

La pancreatitis aguda estuvo presente en los antecedentes de 23 pacientes tratados previamente con EE y en 3 de la serie restante. El fracaso de una CPER y EE previas, intentadas al menos en 2 ocasiones (rango, 2-7), fue la indicación para ETD en 44 pacientes y una cirugía gástrica previa con bypass duodenal fue la indicación para la ETD en 21 pacientes. Cinco pacientes fueron sometidos a ETD debido a la existencia de un pancreas divisum (PD) y 10 por el hallazgo intraoperatorio de quistes hidáticos hijos en la vía biliar y a causa de una comunicación amplia (una apertura anormal entre la cavidad del quiste y la vía biliar intrahepática). Dos pacientes fueron derivados al centro asistencial después de habérseles realizado una papilotomía quirúrgica en otra parte (Tabla 2).

· TABLA 2: Indicaciones para la esfinteroplastia transduodenal
 

Se realizó esfinteroplastia y papila accesoria en los 5 pacientes con PD. En los pacientes con cirugía gástrica previa y bypass duodenal se realizó preoperatoriamente una CPRM. Todos los procedimientos fueron llevados a cabo por el mismo cirujano (A.T.). El tiempo operatorio promedio fue de 135 minutos (rango, 90-170 minutos), con una pérdida sanguínea despreciable. La duración promedio de la hospitalización postoperatoria fue de 11 días (rango, 7-19 días). La hiperamilasemia sin signos clínicos de pancreatitis y rápido retorno de las enzimas a los valores normales, ocurrió en 37 pacientes (45,1%). La pancreatitis, con resolución mediante tratamiento conservador, se observó en 9 pacientes (10,9%). Se comprobó colangitis en 6 pacientes (7,3%). Un paciente desarrolló un absceso intraabdominal, que fue tratado mediante drenaje percutáneo guiado por imágenes. No hubo muertes en esta serie. Setenta y dos pacientes (87,8%) concurrieron para la entrevista de seguimiento. La duración media de la evaluación alejada fue de 84,4 meses (rango, 16-115 meses). Los resultados buenos se hallaron en 53 pacientes (73,6%), regulares en 17 (23,6%) y pobres en 2 (2,7%). Ambos pacientes con pobre resultado requirieron reoperación por pancreatitis recurrente y pseudoquiste pancreático. Tuvieron buena evolución después de la reoperación.

Comentarios

Los procedimientos quirúrgicos transduodenales sobre el esfínter de Oddi han sido definidos y realizados de manera variable, según los datos publicados. La división del esfínter papilar, sin tomar en consideración si se extendía al esfínter coledociano, ha sido definida como papilotomía o esfinterotomía, respectivamente [8.9]. La sección de un máximo de 12 mm sobre la cara anterior de la papila y la consecuente sutura de la mucosa del colédoco a la mucosa del duodeno, ha sido llamada papilostomía o esfinteroplastia [10,11]. La eficacia de la sección del esfínter en el manejo de esas enfermedades ha sido debatida por largo tiempo y ha continuado una considerable controversia sobre las indicaciones para la esfinterotomía o esfinteroplastia, casi hasta la comienzo del desarrollo de los procedimientos no quirúrgicos [12]. No obstante, algunos investigadores han considerado a la papilostomía como superior a la papilotomía porque ofrece la ventaja de evitar de manera significativa la fibrosis del músculo seccionado y las estenosis consecuentes [13-16]. De acuerdo con esa presunción, la papilostomía fue creciendo en la institución en donde trabajan los autores, durante la segunda mitad del siglo pasado, hasta convertirse en la técnica gold standard para el manejo de los pacientes con coledocolitiasis, tanto primaria como recurrente, estenosis inflamatoria ampular y la, así llamada, disfunción del esfínter de Oddi. Más de 600 papilostomías se efectuaron en ese centro asistencial desde 1960 hasta 1980, con tasas medias de morbilidad mayor y mortalidad tan bajas como el 8% y 0,7%, respectivamente. El alto número de pacientes tratados pero, sobre todo, la perfección y estandarización de la técnica quirúrgica, deben ser considerados como los principales elementos a los que atribuir la calidad de los resultados alcanzados.

Una vez que los procedimientos no quirúrgicos, menos invasivos, estuvieron disponibles, principalmente a causa de la evolución de la tecnología, los procedimientos quirúrgicos previamente adoptados fueron rápidamente olvidados y, en cierta forma, desestimados. Sin embargo, los autores de este trabajo están convencidos de que enfocar el interés en las técnicas emergentes, no niega la posibilidad de que los educadores quirúrgicos almacenen los conocimientos que abarquen los problemas y los procedimientos quirúrgicos relacionados, para que, aún infrecuentemente, el cirujano formado o en entrenamiento, puedan encontrarlos. Esto es particularmente cierto en el caso en que un tratamiento menos invasivo, aunque sólo sea ocasionalmente, pueda fracasar, ser inaplicable o no estar disponible, como es el caso de la EE.

La tasa de éxito de la EE, aunque está muy condicionada por la habilidad del endoscopista, oscila entre el 95% y el 98%. Los fracasos, presumiblemente por restenosis debida a sección incompleta y/o fibrosis esfinteriana, ocurren – aunque sea infrecuentemente – en una cantidad no despreciable de pacientes [17,18]. Los intentos endoscópicos subsiguientes, en el caso de fracasos reiterados, y las EE repetidas, en el caso de fallas subsecuentes, afectan fuertemente la anatomía de la región, haciendo que la ampolla sea endoscópicamente inaccesible. Esos pacientes, ya no adecuados para la EE, son derivados al cirujano. Otros pacientes inadecuados para la EE son aquellos sometidos a cirugías gástricas previas, que impiden el acceso convencional a la papila. Este subconjunto de pacientes estuvo representado en la serie de los autores del presente trabajo, por aquellos sometidos a gastrectomía total por cáncer y a bypass gástrico por obesidad mórbida. Se ha reportado un riesgo en aumento de colelitiasis después de la vagotomía troncular y gastrectomía. Aún cuando el rol de los nervios autónomos sobre la vesícula y la vía biliar es incierto, se acepta generalmente que la vagotomía troncular aumenta el riesgo de colelitiasis debido a una alteración de la función vesicular y por la mala nutrición postquirúrgica, consecutiva a la gastrectomía [19-21]. El segundo subgrupo incluyó a paciente sometidos a bypass gastrointestinal por  obesidad mórbida. Se ha sugerido que el bypass gástrico posiblemente predispone a la disfunción del esfínter de Oddi, aún cuando no se ha determinado claramente cuáles son los factores responsables de ello [22]. Aunque se han descrito técnicas endoscópicas para acceder a la papila por la vía convencional en pacientes con bypass duodenal, se han reportado dificultades notables y tasas de fracaso tan altas como el 60%, asociadas con esas técnicas [23,24] y la mayoría de los pacientes son derivados a los cirujanos.

El PD, la variante congénita más común del conducto pancreático, ocurre cuando los sistemas ductales de los conductos pancreáticos dorsales y ventrales fallan en fusionarse durante el segundo mes de la gestación. Con la falta de unión de los conductos, la mayor parte de la secreción pancreática exócrina ingresa al duodeno por medio del conducto dorsal y la papila menor. Se ha documentado la asociación de la  pancreatitis aguda recurrente con el PD y ha sido generalmente aceptado, que la obstrucción relativa al flujo secretorio pancreático exócrino a través del conducto menor y de la papila menor, podría provocar pancreatitis en algunos pacientes con PD [25,26]. Todos los pacientes con PD, en la presente serie, tenían antecedentes de pancreatitis recurrente y a todos ellos se le había efectuado previamente un intento endoscópico sin éxito, posiblemente limitado a la papila mayor. Aún cuando el manejo endoscópico del PD está evolucionando, sólo hay disponibles datos limitados y algunas veces conflictivos [27,28]. De acuerdo con estudios previos [29,30], la esfinterotomía del conducto dorsal realizada por un abordaje transduodenal, ha resultado en esta serie en un manejo efectivo de los pacientes con PD y pancreatitis recurrente.

La comunicación mayor entre un quiste hidático hepático y el árbol biliar intrahepático, como regla, es detectada y tratada preoperatoriamente [31,32]. Sin embargo, la imagen preoperatoria puede fallar en detectar la comunicación, lo que ocurre a menudo en el curso de una cirugía. La reparación del daño biliar no debería considerarse segura y efectiva a menos que se efectúe concomitantemente la descompresión del árbol biliar [33,34]. La ausencia de filtración biliar y 2 casos de pancreatitis leve fueron los resultados en la presente experiencia. Además, debería considerarse que, dado que puede no estar disponible un cirujano adecuado en las áreas en donde no hay endoscopistas expertos, los cirujanos pueden ser requeridos como los terapistas primarios y deberían estar preparados para asegurar un adecuado tratamiento quirúrgico.

En conclusión, aunque la endoscopía juega un rol central en el manejo de los desórdenes de la papila, existe aún un número no despreciable de pacientes que son derivados al cirujano porque la papila ya no es más adecuada o accesible para el tratamiento endoscópico. El procedimiento quirúrgico en esos pacientes requiere una maestría distintiva y una técnica quirúrgica precisa porque, en la mayoría de los casos, la técnica es obstaculizada por las alteraciones anatómicas de la región papilar, consecutivas a los intentos endoscópicos previos. La ETD aún representa, aunque con un indudable cambio en las indicaciones en comparación con el pasado, un procedimiento quirúrgico que, si es necesario, le permite al cirujano alcanzar resultados absolutamente satisfactorios, como muestran los presentes datos.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi