El láser de femtosegundo en LASIK (Parte I)

El procedimiento queratomileusis láser in situ (LASIK) posee una serie de ventajas con respecto a la queratectomía fotorrefractiva (QFR) cuando se realiza en forma adecuada y en los ojos apropiados. Entre ellas está la recuperación visual más rápida, menos molestias luego de la cirugía, con menor riesgo de opacidad estromal corneal (haze). Muchas de estas ventajas están relacionadas con la conservación del epitelio corneal central y de la membrana basal en LASIK.

La realización del colgajo corneal lamelar es uno de los pasos esenciales para el éxito del procedimiento LASIK. Si el colgajo está mal formado, ya sea por mala geometría, descentrado, irregularidad en el corte o daño epitelial, esto puede provocar una cantidad de complicaciones. Se han logrado importantes avances en la creación del colgajo para LASIK. Pos esto, el crecimiento explosivo de la cirugía refractiva en los últimos 15 años se debe en parte a la utilización de microquerátomos mecánicos más seguros y confiables. A pesar de los avances, siguió habiendo complicaciones con el colgajo realizado mediante microquerátomo. También existen limitaciones importantes con respecto a los ojos que pueden someterse a LASIK con microquerátomo mecánico, como por ejemplo ojos con córneas muy abruptas, demasiado planas o delgadas.

El láser de femtosegundo comenzó a utilizarse para la formación del colgajo de LASIK hace diez años. Desde entonces se han hecho grandes progresos en la formación del colgajo, mejorando su geometría y limitando las complicaciones de LASIK. Diversas fuentes estiman que entre 30 y 50% de los procedimientos LASIK en los Estados Unidos, durante 2008 fueron realizados con láser de femtosegundo.

En el presente artículo se focaliza en las características únicas de la cirugía LASIK realizada con láser de femtosegundo. Nos concentramos principalmente en el modelo Intratase ya que la mayoría de los estudios publicados se refieren a dicho instrumento, aunque existen modelos más nuevos, que han sido introducidos recientemente.

El láser Intratase genera pulsos de femtosegundo (10-15 segundos) en una longitud de onda infrarroja (1053 nm) y realiza puntos de 3 µm uno cerca del otro, a distintas profundidades para la foto-disección del tejido estromal. Los pulsos del láser de femtosegundo Intratase son claves en la eficacia y seguridad para la formación del colgajo en LASIK. Cuanto más lento es el pulso, se necesita más energía para generar el colgajo. El uso de elevada energía, por ejemplo en los modelos de 6 kHz, 10 kHz y 15 kHz, produce más daño en el tejido y burbujas de cavitación más grandes que pueden interferir en el corte. Con la aparición del modelo de 60 kHz, la energía impresa en la córnea se redujo notablemente, por lo tanto, el nivel de inflamación y las complicaciones se minimizaron. Asimismo, con mayor velocidad de repetición de los pulsos, los puntos están más juntos y se facilita la separación del colgajo.

El láser de femtosegundo está diseñado para realizar colgajos más delgados. Los colgajos del láser de femtosegundo tienden a ser más uniformes en el grosor desde el centro a la periferia que los realizados con microquerátomo. Una morfología de colgajo más plana, aumenta su seguridad y mejora los resultados. Es extremadamente inusual que se produzcan ojales en un colgajo realizado con láser de femtosegundo.

El diámetro del colgajo es difícil de predecir cuando se utiliza microquerátomo mecánico y esto es también un problema. Los colgajos realizados con láser de femtosegundo son más precisos en cuanto al diámetro y el espesor que los de microquerátomo. Hemos observado muy poca variabilidad en el diámetro del colgajo en córneas con alta curvatura, lo que no ocurre con el microquerátomo.

El correcto centrado del colgajo es fundamental en la creación de colgajos de diámetro pequeño, por lo cual la tendencia ha sido crear colgajos del mayor diámetro posible. Con el láser de femtosegundo se crean normalmente colgajos de mayor diámetro (9,3mm) que con el microquerátomo, por lo tanto el centrado no es un problema.

La cicatrización de la herida de la córnea después de la cirugía refractiva es un proceso complejo y determinante de la eficacia y seguridad de la cirugía. Un estudio descubrió que los cortes de colgajo con láser de femtosegundo de 15 kHz provocaban mayor muerte celular, proliferación celular estromal e infiltración celular inflamatoria que los colgajos cortados con 30 kHz, 60 kHz o microquerátomo. La diferencia entre láser femtosegundo y microquerátomo no fue significativa. El presente estudio pudo confirmar un descubrimiento importante y es que la muerte celular provocada a las 24 horas de una cirugía con láser femtosegundo es por necrosis, mientras que con el microquerátomo es apoptosis. La necrosis celular promueve la inflamación. Un estudio posterior descubrió la existencia de una correlación directa entre el nivel de energía utilizado en la creación del colgajo y la muerte celular estromal y también con la infiltración celular inflamatoria de la córnea.