La resolución del caso clínico XVI

Duración: 1:08 minutos

 1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica, Facultad de Ciencias Médicas,
Universidad Nacional de Rosario (Santa Fe, Argentina).

Editores: Roberto Parodi - Diego Bértola - María Victoria Ferretti - Damián Carlson - Hernán Dalmasso -  Mario Gorosito - Adriana Bergero - Ana Lía Nocito - Dr. Alcides Greca.

Presentación del caso clínico:
Datos personales: varón de 33 años.

Motivo de consulta: odinofagia y fiebre.

Enfermedad actual:

Comienza 2 meses previos con dolor de tipo continuo a nivel submaxilar izquierdo, días después agrega odinofagia.

Del mismo tiempo de evolución refiere hiporexia y de tres a cuatro registros febriles diarios de 38-38,5ºC  que ceden en forma parcial con antitérmicos vía oral.

Por este cuadro consulta y se le indica tratamiento con amoxicilina y dexametasona por 10 días.

Por no presentar mejoría vuelve a consultar y le solicitan TAC de senos paranasales  y cuello con contraste que se realiza una semana previa al ingreso e informa presencia de 2 pequeños quistes de retención mucoso en la base del seno maxilar izquierdo. Mínimo engrosamiento mucoso del seno maxilar derecho. Y se le indica ceftriaxona y claritromicina que realiza por una semana hasta que consulta a nuestro nosocomio.

Antecedentes personales:

- Tuberculosis con compromiso pulmonar a los 9 años, para la que refiere haber realizado tratamiento completo.
- Viajes frecuentes a zonas rurales.
- Internación en 15 meses antes por fiebre y pérdida de peso, constatándose en el laboratorio hepático aumento de FAL, GGT. Durante esta internación presentó lesiones en piel, y una opacidad en campo pulmonar superior derecho en la radiografía de tórax (imagen 1).

Radiografía de Tórax Frente (internación previa): Se observa radioopacidad en campo superior de hemitórax derecho, de bordes difusos.

En TAC de tórax: se observaron dos imágenes radiodensas en hemitórax derecho campo pulmonar superior derecho. 

TC Tórax (internación previa): Se evidencian 2 imágenes radiodensas en hemitórax derecho campo superior.

Se realizó la biospia pulmonar mediante toracoscopia. Informe de Anatomía Patológica:
Macroscopía: fragmento laminar de tejido que mide 2,6 x 1,3 cm. Una de sus caras es irregular y de coloración rosado pardusca con focos blanco amarillentos. La opuesta presenta similares características.

Microscopía: fragmento de tejido pulmonar revestido en una de sus caras por serosa pleural. Presenta acúmulos densos de linfocitos con distorsión angiocéntrica y broncocéntrica. Los linfocitos están entremezclados con algunos macrófagos. Hay una vaga disposición granulomatosa con escasas células gigantes multinucleadas. No se observa mitosis. No se observa folículos linfoides ni centros germinales. La pared de los vasos y de los bronquios no está afectada. Hay áreas de parénquima pulmonar normal intermedias. La pleura no presenta alteraciones. Alrededor de los nódulos se observa descamación macrofágicas intraalveolar. No se observa necrosis. No se observa granulomas. La coloración de Ziehl-Neelsen (ZN) es negativa. La coloración de PAS no revela microorganismos.

Diagnóstico anatomopatológico: El cuadro histológico plantea:
1. Enfermedad granulomatosa tipo sarcoidosis.
2. Lesión linfoproliferativa.

El paciente evolucionó favorablemente (sin diagnóstico de certeza y sin tratamiento específico). No acudió a controles, y vuelve a consultar por el cuadro clínico actual.
 
Examen Físico: Paciente vigil, orientado en persona, tiempo y espacio.

Signos vitales:

Presión Arterial: 110/80 mmHg  
Frecuencia Cardíaca: 76 lpm.
Frecuencia Respiratoria: 20 cpm.
Temperatura: 36 ºC

Cabeza y cuello: orofaringe congestiva, 2 lesiones blanquecinas en pared posterior de 0,5 cm de diámetro, una por detrás de la úvula y otra a nivel de amígdalas.

Tórax: en región supraclavicular izquierda, lesión sobreelevada eritematosa con centro ulcerado, dolorosa a la palpación.

Aparato cardiovascular: se observa latido apexiano, segundo ruido hiperfonético.

Abdomen: se palpa borde inferior del hígado a nivel del borde costal, no se palpa bazo.

Exámenes complementarios:

Laboratorio general: