Uso de fármacos antidepresivos en los pacientes con respuesta parcial al tratamiento

Introducción

La remisión del cuadro depresivo se define como la evolución óptima del episodio agudo de depresión. Esta definición indica que los pacientes con remisión incompleta tienen un riesgo elevado de recaída, de cronicidad con episodios de menor duración y de alteraciones en las esferas laboral y social, en comparación con aquellos que tuvieron una remisión completa. También se observa un incremento de la mortalidad por todas las causas y del riesgo de suicidio. Los autores definen la remisión clínica como el alivio completo de los signos y síntomas del episodio depresivo. Estos pacientes alcanzan un nivel normal de capacidad de desempeño social. El concepto de remisión actual se basa en la clínica del paciente, no en su fisiopatología; en términos de la terapéutica, sería de utilidad que el concepto de remisión se fundamente en la fisiopatología, lo que indica un conocimiento profundo de la enfermedad.

El estudio Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) evaluó 2 700 pacientes con tratamiento con citalopram por un promedio de 10 semanas. En este trabajo se informó que un tercio de los individuos alcanzaron la remisión al final de la fase aguda y que en el 14% persistieron muchos síntomas; a dichos pacientes se los puede considerar como con remisión parcial o “que respondieron al tratamiento” sin remisión. El resto de los sujetos tuvieron una remisión mínima o no tuvieron respuesta a la terapia.

En términos de psicometría, los individuos que no están clínicamente deprimidos raramente presentan algunos síntomas menores de depresión y obtienen valores inferiores a 7 en la Hamilton Depression Rating Scale. Los pacientes con depresión mayor, en general tienen valores de entre 15 y 25 en la misma escala. De esta forma, un sujeto con depresión mayor necesita modificar el valor en tres cuartos para alcanzar valores de remisión menores que 7.

La gravedad es un factor de riesgo para la remisión incompleta, al menos en las primeras 6 a 8 semanas de tratamiento. Otros factores predisponentes incluyen la cronicidad y la presencia de enfermedades concomitantes, como el nivel de ansiedad elevado. En general, cuanto más complicada es la presentación del cuadro depresivo mayor es la probabilidad de que el tiempo de tratamiento necesario para la remisión completa sea prolongado.

El STAR*D informó que los pacientes con remisión incompleta tenían el doble de probabilidad de sufrir un nuevo cuadro depresivo dentro del primer año siguiente al tratamiento, a pesar de continuar con la administración de citalopram. El valor pronóstico de la importancia de obtener una remisión total se prolonga más allá del año de seguimiento, ya que hasta 10 años después del episodio presentan un riesgo de recaídas alto. La remisión incompleta o parcial, además de aumentar la probabilidad de recaída, altera también el desempeño general del paciente. Un estudio comparó el desempeño social y laboral de individuos con estadios crónicos de cuadros depresivos mayores que fueron medicados con imipramina o sertralina. Se informó que luego de 12 semanas de tratamiento, el estado funcional de los pacientes con remisión incompleta fue similar al de aquellos que no respondieron a la terapia, mientras que en quienes respondieron completamente al tratamiento dicho estado fue similar al de la población normal.

Los autores mencionan que el seguimiento de los síntomas durante el tratamiento de los pacientes es fundamental, ya que suele ocurrir que el sujeto indique que está definitivamente mejor porque se siente así, aunque sus síntomas no han remitido completamente. Sugieren utilizar un sistema de evaluación estandarizado para evaluar los síntomas y optimizar la medición de los cambios que se van produciendo en los pacientes. Si el tratamiento inicial es tolerado por el individuo y ha conseguido mejoría significativa pero con persistencia de algunos síntomas, el próximo paso es la optimización de la dosis o la observación expectante. En algunos pacientes, un incremento de la dosis o la prolongación del tratamiento por más tiempo pueden ser suficientes para una remisión completa. Si esto no se logra con estas pautas, los autores sugieren verificar tanto el diagnóstico como la existencia de enfermedades concomitantes. Por ejemplo, si un paciente con depresión tiene, además, un problema de abuso de sustancias, la respuesta al tratamiento antidepresivo no será completa. Otro ejemplo es el caso del hipotiroidismo subclínico, en el cual se consigue la remisión completa de la depresión con el tratamiento de este cuadro.