Infecciones intrahospitalarias por bacterias gram-negativas

Las infecciones adquiridas en el hospital o infecciones intrahospitalarias (IIH) son un gran problema para la seguridad de los pacientes. Se calcula que en 2.002 hubo un total de 1,7 millones de IIH (4,5/admisiones) y casi 99.000 muertes relacionadas, haciendo de estas infecciones la sexta causa de muerte en Estados Unidos y Europa. Aproximadamente un tercio o más de las IIH pueden ser prevenidas. Las infecciones causadas por bacterias gram-negativas provocan cuadros de singular problemática. Estos organismos tienen una elevada capacidad de adaptación o adquisición de genes que codifican los mecanismos de resistencia a los antibióticos, en especial ante la presión selectiva de los antibióticos. Por otra parte, tienen muchísimos mecanismos de resistencia, ya sea  contra el mismo antibiótico o afectando a múltiples. Para agravar el problema de la resistencia a los fármacos antimicrobianos, existe la amenaza inmediata de una reducción en el descubrimiento y el desarrollo de antibióticos nuevos.

Los factores que han contribuido con esta declinación son varios; entre ellos, la dificultad para hallar nuevos compuestos, el elevado costo y el largo tiempo requerido para el desarrollo de los fármacos, la creciente complejidad del diseño y desarrollo de trabajos clínicos definitorios y la reducida longevidad de los fármacos debido a la emergencia de la resistencia. Como consecuencia, se ha creado una tormenta perfecta alrededor de estas infecciones: el  aumento de la resistencia a los antibióticos en ausencia del desarrollo de fármacos nuevos.

Tipos de infección

Las diferentes IIH se asocian más comúnmente con los aparatos médicos invasivos o los  procedimientos quirúrgicos. Las más letales son las infecciones del tracto respiratorio inferior y hepáticas mientras que las más comunes son las infecciones del tracto urinario. Los datos aportados recientemente por la U.S. National Healthcare Safety Network indican que las bacterias gram-negativas son responsables de más del 30% de las IIH y que estas bacterias predominan en los casos de neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) (47%) y las infecciones del tracto urinario (ITU) (45%). En las unidades de terapia intensiva (UTI) de Estados Unidos, las bacterias gram-negativas son las responsables del 70% de las infecciones. Estos datos son similares a los informados en otras partes del mundo. Existe una amplia gama de organismos gram-negativos responsables de las IIH, siendo las más comunes las de la familia Enterobacteriaceae.

Lamentablemente, en todo el mundo son cada vez más frecuentes los informes de infecciones por organismos resistentes a múltiples fármacos, como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter Baumannii y Enterobacteriaceae productoras de ß lactamasa de espectro extendido (EBLEE) o productoras de carbapenemasa.

Neumonía

La neumonía intrahospitalaria (NIH) es la IIH que más comúnmente pone en peligro la vida y, en la mayoría de los casos, se asocia con la ventilación mecánica. La NAVM ocurre en aproximadamente el 10-20% de los pacientes ventilados mecánicamente por más de 48 horas y se asocia con un aumento significativo de los días de internación  hospitalaria, mortalidad y costos. Los organismos gram-negativos predominantes en la NIH son particularmente P. aeruginosa, A. baumannii y Enterobacteriaceae.

Entre 1.986 y 2.003, la especie Acinetobacter fue el único organismo gram-negativo que aumentó significativamente como causa de neumonía en las UTI de Estados Unidos. Lamentablemente, la resistencia de este organismo a los antibióticos, en particular a los carbapenems, ha generado un importante problema terapéutico. En una encuesta reciente, el 26,4% de 679 aislados de P. aeruginosa y 36,8% de 427 aislados de A. baumannii que causaron NAVM eran resistentes a los carbapenems  (imipenem o meropenem). Datos similares fueron hallados en otras partes del muerdo, en países como Grecia,  con tasas de resistencia a carbapenems de los aislados en las UTI superiores al 85%.

Un grave problema muestran los informes de infecciones causadas por organismos resistentes a todos los antibióticos disponibles en la actualidad, incluyendo a las polimixinas. Una entidad clínica más reciente que los médicos necesitan tener en cuenta es la neumonía asociada a la atención médica, es decir, los casos de neumonía adquirida en la comunidad por pacientes que en forma directa o indirecta tienen contacto con un servicio de atención médica o están en una sala de larga estancia y que luego son hospitalizados. Estos pacientes tienen mayor probabilidad de tener una enfermedad coexistente y recibir antibioticoterapia empírica inactiva; también están en mayor riesgo de muerte que los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.

Como consecuencia, los pacientes con factores de riesgo definidos que consultan en la sala de emergencias por un cuadro de neumonía deben ser tratados con antibióticos de amplio espectro—en particular aquellos con actividad contra P. aeruginosa, otros bacilos gram-negativos resistentes a múltiples fármacos y Staphylococcus aureus resistente.
 

Con la finalidad de minimizar el uso excesivo de los antibióticos de amplio espectro, son necesarias más investigaciones que permitan determinar el valor predictivo verdadero de cada factor de riesgo de resistencia bacteriana. Los factores de riesgo considerados más importantes son: la hospitalización, la exposición a antibióticos recientes y la residencia en instituciones de larga estancia.

Aparte de estar asociada a una mayor morbilidad y mortalidad, la sospecha de NIH en las UTI motiva el uso inapropiado de antibióticos, lo que contribuye a la resistencia bacteriana y al aumento de los efectos tóxicos y costos de la atención de la salud. Para optimizar el uso apropiado de los antibióticos, los médicos deben tener la precaución de manejar las recomendaciones vigentes para la NIH.
 

El diagnóstico de la NAVM continúa siendo un problema. Para determinar el tratamiento, además de los criterios clínicos, es muy importante la evaluación microbiológica. Ante la sospecha de NAVM y previo a la administración del antibiótico, se debe obtener una muestra del tracto respiratorio inferior mediante la aspiración endotraqueal, el lavado broncoalveolar o el cepillado protegido (dependiendo de los recursos disponibles), para su posterior estudio microscópico y en cultivo. Aunque cada método de obtención de las muestras posee sus limitaciones, lo más importante es obtener la muestra de una manera apropiada. Las revisiones recientes muestran que las técnicas alternativas parecen obtener resultados similares. Cuando los pacientes están gravemente enfermos se recomienda no postergar la iniciación del tratamiento antibiótico empírico, mientras se espera el diagnóstico.

Para ayudar al médico a determinar si el organismo hallado en el cultivo corresponde a una colonización o a una infección, se recomiendan los cultivos cuantitativos, ya sea midiendo las unidades formadoras de colonias (UFC)/mL. o, calificando el crecimiento bacteriano en leve, moderado y grave (método semicuantificado).

En el líquido del lavado broncoalveolar se considera que un valor de corte <104 UFC/mL. tiene mayor probabilidad de corresponder a una colonización. Sin embarro, esta información necesita ser interpretada sobre la base del estado clínico del paciente. El cultivo cuantitativo está sujeto a la posible variabilidad de las muestras y no hay evidencia de que estos cultivos, comparados con   los cultivos cualitativos, se asocien con una reducción de la mortalidad, la duración de la internación en la UTI, la duración de la ventilación mecánica o la necesidad de ajustar la terapia antibiótica.

Sin embargo, los cultivos cuantitativos ayudan más a diferenciar la colonización de la infección y, por lo tanto, tienen menos posibilidad de generar una indicación antibiótica innecesaria. Para mejorar más esta diferenciación en pacientes con NAVM, se están estudiando marcadores en combinación con factores clínicos y microbiológicos. Estos biomarcadores incluyen la procalcitonina, la proteína C reactiva y la activación de los receptores solubles expresados por las células mieloides. Una vez establecido el diagnóstico de neumonía, es necesario adaptar el tratamiento antibiótico empírico a la ecología microbiológica de la institución y al tiempo que el paciente estuvo en el hospital antes de desarrollar la neumonía.

Con una permanencia hospitalaria ≥5 días, comparado con una estancia más corta, el paciente tiene mayor riesgo de infección con patógenos más resistentes, por lo que es necesario administrar antibióticos de amplio espectro. Cada vez hay más evidencia que indica que cuanto más temprana y apropiada es la antibioticoterapia mejores son los resultados. Sin embargo, esta estrategia requiere ir acompañada por un reaseguro diagnóstico y terapéutico, usualmente dentro de las 48-72 horas. Posteriormente, y de acuerdo con los resultados de los cultivos respiratorios, en la mayoría de los casos se pueden reducir los antibióticos a un régimen más dirigido y aún discontinuarlos si se identificara una alternativa diagnóstica. Cuando no se dispone de cultivos respiratorios, el tratamiento estará destinado a los organismos causales de mayor prevalencia dentro de la institución, con un control muy cuidadoso del fracaso clínico, definido como la falta de mejoría en la relación de la presión parcial de oxígeno y la fracción de oxígeno inspirado, con persistencia de la fiebre luego de 3 días de tratamiento.

Cuando es necesario hacer un tratamiento antibiótico definitivo a los pacientes con NAVM no complicados y que han recibido un tratamiento inicial apropiado con antibióticos, se puede hacer un curso relativamente corto (8 días). En los pacientes infectados con organismos gram-negativos no fermentativos, como P. aeruginosa, con un curso corto de tratamiento la tasa de recaída es mayor, y por lo tanto la prescripción debe ser más prolongada (15 días). Finalmente, las medidas preventivas para la NAVM requieren una atención especial. La institución que adhiere a tales medidas experimentan una reducción importante de la tasa de NAVM.