Introducción

Aunque el término “ganglio linfático centinela” ha sido acuñado en la década de 1970 [1] y los estudios preliminares fueron realizados en la misma década [2], la biopsia del ganglio linfático centinela (BGLC) fructificó en la década de 1990. Fue usada primero para detectar metástasis en el ganglio linfático centinela (GLC) de pacientes con melanoma e identificar aquellos que más probablemente se beneficiarían con una disección ganglionar regional inmediata [3]. El procedimiento se extendió rápidamente al cáncer de mama y, en la actualidad, es usado ampliamente para estratificar la axila, permitiendo evitar una disección ganglionar linfática axilar (DGLA) si el GLC está libre de metástasis. Estudios observacionales [4,5] han mostrado que el estado del GLC predice con certeza el estado de otros ganglios linfáticos axilares. No obstante, la evidencia objetiva del efecto de no realizar la DGLA en la sobrevida y calidad de vida de las pacientes con cáncer de mama con un GLC negativo, no estaba inicialmente disponible. Por lo tanto, los autores de este estudio condujeron un ensayo randomizado [6], entre 1998 y 1999, para comparar la BGLC seguida por DGLA de rutina, con la BGLC seguida por DGLA sólo cuando la misma había sido positiva. Los resultados preliminares de ese ensayo fueron publicados en 2003 [6] y 2006 [7]. En el presente artículo, se presentan los resultados actualizados después de un seguimiento alejado de 10 años.

Métodos

Pacientes y procedimientos

El ensayo randomizado en un único centro, reclutó mujeres con cáncer primario de mama de 2 cm o menos, tratadas con cirugía conservadora. Las pacientes elegibles no tenían antecedentes de otros cánceres, excepto cáncer de piel no melanoma, sin cáncer de mama multicéntrico y sin biopsia excisional previa. Antes del reclutamiento, las pacientes fueron informadas sobre las ramas del ensayo y los efectos colaterales potenciales y riesgos asociados con el procedimiento; todas firmaron un consentimiento aprobado por el comité de ética del Instituto.

Las pacientes fueron asignadas al azar ya sea para la BGLC más DGLA completa (rama DGLA) o para la BGLC seguida por DGLA solamente si el GLC era metastático (rama GLC). De las 516 pacientes evaluables, 410 (79%) fueron inyectadas con un trazador radioactivo la tarde anterior a la cirugía; en las otras 106 (21%) programadas para cirugía más tarde en ese día, el trazador radioactivo fue inyectado temprano en la mañana del mismo día de la cirugía. En todos los casos, 5 a 10 MBq de partículas de albúmina coloide humana en 0,2 mL de solución salina, marcadas con tecnecio 99m (50-200 nm), fueron inyectados cerca del tumor [8,9]. Luego se obtuvieron centellografías en proyección anterior y antero-oblicua de la mama y axila, para ubicar con precisión el GLC. La BGLC se realizó durante la cirugía mamaria, 4 a 20 horas después de la inyección del trazador radioactivo. Se usó una sonda de detección de rayos gamma dentro de un guante estéril, para identificar el GLC “caliente”  y ayudar en su remoción durante la cirugía (inmediatamente después de la resección amplia o cuadrantectomía del tumor primario) [4,10,11].

Una vez que la sonda para rayos gamma había verificado la presencia del GLC y el tamaño macroscópico del tumor había sido determinado, el grupo de tratamiento para el que la paciente había sido randomizada fue comunicado al cirujano en la sala de operaciones por el manejador de datos. La randomización fue generada por computadora y le fue ocultada a los cirujanos.

Si el tumor se ubicaba en el cuadrante superior externo, la incisión se extendía al GLC en la axila utilizando la sonda como guía. En los otros casos, fue necesaria una incisión separada para el GLC. Los GLC resecados fueron enviados para la biopsia por congelación inmediata. En las pacientes en la rama GLC, si la biopsia era negativa, la operación concluía. En las pacientes en la rama DGLA y en las pacientes de la rama GLC con biopsia positiva, se realizó inmediatamente una DGLA completa. Todos los ganglios linfáticos del nivel I (lateral al margen externo del músculo pectoral menor), nivel II (detrás del pectoral menor) y nivel III (medial al margen interno del pectoral menor) fueron removidos [12].

Las pacientes en las que se efectuó la DGLA permanecieron hospitalizadas por una media de 4 días (rango: 2-5); aquellas en la que sólo se realizó la BGLC permanecieron sólo una media de 2 días (rango: 0-3).

EL GLC fue bisectado a lo largo de su eje mayor, incrustado (superficie de corte hacia arriba) en Optimal Cutting Temperature Compound (OCT) (CellPath, Hemel Hempstead, Reino Unido) y congelado en isopentano enfriado con nitrógeno líquido. Los GLC de menos de 5 mm de diámetro fueron incrustados y congelados sin cortar [13]. Si se obtenía más de un GLC en una paciente, todos ellos eran examinados. Para cada GLC lo suficientemente grande como para ser cortado, 15 pares de secciones congeladas de 4 µm de espesor fueron cortados con intervalos de 50 µm, en cada mitad del ganglio (60 secciones por ganglio). Si quedaba tejido residual, se cortaron pares adicionales de secciones a intervalos de 100 µm hasta que el ganglio fue completamente muestreado. Una sección de cada par fue teñida con hematoxilina y eosina. Si el resultado era ambiguo, la sección en espejo fue teñida para citoqueratinas por método rápido (EPOS Cytokeratin reagent with horseadish peroxidase, Dako, Glostruo, Dinamarca), empleando el anticuerpo monoclonal MNF116.

Los otros ganglios linfáticos, removidos durante la DGLA convencional, fueron evaluados con técnicas estándar: los ganglios > 5 mm de diámetro fueron bisectados; aquellos de < 5 mm fueron fijados y empotrados sin cortar. Se obtuvieron alrededor de 3 a 6 secciones de cada ganglio a diferentes niveles, separadas por 100 a 500 µm y teñidas con hematoxilina y eosina.

Todas las pacientes recibieron subsiguientemente radioterapia de la mama ipsilateral por un período de 8 semanas, La dosis fue de 50 Gy utilizando 2 campos tangenciales opuestos de fotones de alta energía y un refuerzo de 10 Gy en la piel alrededor de la cicatriz quirúrgica. Se tomó gran cuidado de evitar irradiar la axila. Se emplearon tratamientos adyuvantes sistémicos de acuerdo con los protocolos vigentes en el Instituto (Tabla 1).

TABLA 1: Tratamientos sistémicos adyuvantes en las ramas GLC y DGLA

Métodos estadísticos

El estudio fue diseñado como un ensayo equivalente, con un tamaño de muestra calculado originalmente sobre pacientes con GLC negativos. Asumiendo que las metástasis ganglionares se podían desarrollar en no más del 5% de las mujeres con GLC negativos en la rama GLC [5] y en no más del 1% de las de la rama DGLA, los autores calcularon que se requerían 245 pacientes con ganglios linfáticos negativos en cada grupo para mostrar equivalencia entre los grupos (diferencia no mayor al 5%), en términos de la proporción de metástasis ganglionares, con un poder estadístico de 90% y un nivel alfa de 5%.

Una reevaluación del poder del estudio basado en 516 pacientes elegibles (alrededor del 30% de las cuales tenía GLC positivos), randomizada hasta diciembre de 1999, mostró que el estudio tenía un 84% de probabilidades de distinguir entre una proporción aceptable (5%) y una inaceptable (10%) de mujeres con metástasis ganglionares a los 5 años, usando una prueba de un solo lado. Ese poder estadístico fue juzgado suficiente y el incremento de pacientes fue detenido.

Los análisis estadísticos fueron realizados por protocolo, con exclusión de las pacientes no elegibles después de la cirugía, debido a enfermedad benigna, multicéntrica o metastática, y aquellas en quienes la identificación del GLC no fue exitosa. Los principales objetivos finales del estudio fueron el número de metástasis axilares durante el seguimiento alejado en las pacientes de la rama GLC con un GLC negativo y las sobrevidas global y libre de enfermedad.

El tiempo libre de cualquier evento relacionado con el cáncer de mama fue calculado desde la fecha de la cirugía hasta la fecha del evento o la del último control alejado. La sobrevida global fue definida como el tiempo desde la cirugía hasta la muerte por cualquier causa o el último control alejado. Las curvas de sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global fueron calculadas de acuerdo con el método de Kaplan-Meier y las diferencias evaluadas por la prueba de log-rank (considerando significativa una P < 0,05). Las asociaciones entre el estado de los ganglios linfáticos axilares y las características primarias del tumor fueron evaluadas con la prueba exacta de Fisher. La regresión logística fue usada para evaluar la asociación entre las características (edad, tamaño tumoral, localización, grado, presencia de invasión perivascular [14], estado de los receptores estrogénicos y tasa de proliferación) y las metástasis en el GLC. Todos los valores de P  fueron de dos lados. Se usó el programa SAS, versión 8.02 para realizar los análisis.

Resultados

Entre marzo de 1998 y diciembre de 1999, 649 mujeres que se presentaron consecutivamente fueron candidatas para el estudio: 78 (12%) no fueron elegibles antes de la randomización, 25 (4%) declinaron tomar parte, 14 (2%) no fueron randomizadas por otras razones y 532 (82%) fueron randomizadas; de estas últimas, 16 (3%) fueron excluidas después del análisis anatomopatológico del tumor resecado. La Tabla 2 resume las características de las restantes 516 pacientes incluidas en el presente análisis. La Tabla 3 muestras las características del tumor primario predictivas del estado del GLC en esas 516 pacientes. De lejos, el factor predictivo más importante de la positividad del GLC, fue la presencia de invasión perivascular: 61/87 pacientes (70%) con esa condición tuvieron un GLC positivo. El tamaño del tumor también tuvo significación predictiva de metástasis en el GLC: 28/130 pacientes (22%) con tumores < 1,0 cm tenían compromiso del GLC, alcanzando a 55 sobre 143 (38%) con tumores > 1,5 cm. La edad, sitio del carcinoma primario, estado del receptor estrogénico e índice Ki67 no fueron significativos en relación con el compromiso del GLC, como se observó en el análisis multivariado.

TABLA 2: Características de las 516 pacientes en las dos ramas del estudio.

TABLA 3: Características del tumor primario predictivas del estado del GLC en toda la serie

Un total de de 429 GLC fueron removidos y evaluados de 257 pacientes en el grupo DGLA (media: 1,66 GLC/paciente); 424 GLC fueron removidos de 259 pacientes en el grupo GLC (media: 1,63 GLC/paciente). Una media de 24 ganglios linfáticos axilares no centinela por paciente fueron removidos de 347 pacientes a las que se les efectuó la DGLA.

Después de un seguimiento alejado promedio de 95 meses (media: 102, rango: 1-120), habían ocurrido 86 eventos (Tabla 4) de los cuales estuvieron asociados con el cáncer de mama tratado (recidiva local, metástasis en ganglios linfáticos regionales): 26 en la rama DGLA y 23 en la rama GLC, log-rank, P = 0,52 (Fig. 1). La sobrevida libre de eventos relacionados con el cáncer de mama a 10 años fue del 88,8% (95% IC: 84,6%-92,9%) en la rama DGLA y 89,9% (95% IC: 85,9%-93,9%) en la rama GLC.

FIGURA 1: (A) Sobrevida global e incidencia acumulativa de (B) eventos relacionados con el cáncer de mama, (C) metástasis a distancia en las ramas DGLA y GLC y (D) metástasis a distancia en mujeres (ramas DGLA y GLC combinadas) con un GLC positivo de acuerdo con el tamaño de la metástasis del GLC (micro = micrometastático o < 2 mm; macro = macrometastático o > 2 mm).

TABLA 4: Eventos desfavorables en las dos ramas del estudio

De las 167 pacientes, 2 en la rama GLC que no recibieron DGLA, desarrollaron metástasis ganglionares evidenciables, una pacientes a los 6,3 años y la otra a los 7,2 años después de la cirugía (Tabla 4). Entre las 174 pacientes de la rama DGLA que tuvieron GLC negativo, 8 (5%) tuvieron un GLC falso negativo en el estudio histológico: 3 tenían enfermedad micrometastática en un ganglio linfático axilar, 3 tuvieron 1 ó 2 ganglios linfáticos positivos, 1 tuvo 4 ganglios linfáticos metastáticos y 1 tuvo 17 ganglios axilares positivos [6]. Por lo tanto, los autores esperaron que un número similar de pacientes en la rama GLC podía albergar metástasis en otros ganglios axilares aún cuando el GLC fuera negativo. De hecho, estimaron que 8 (95% IC: 3-15) de las 167 pacientes en la rama GLC, con GLC negativo, tuvieran compromiso axilar oculto. La Figura 2 ilustra este punto, mostrando la incidencia acumulativa de metástasis axilares en la rama GLC comparada con la esperada, asumiendo que 5% de los GLC fueran falsos negativos.

FIGURA 2: Metástasis axilares observadas y esperables en el tiempo, en pacientes con GLC negativo en la rama GLC

Dos pacientes de la rama DGLA desarrollaron metástasis en los ganglios linfáticos supraclaviculares: en ambas el GLC fue positivo para micrometástasis (< 2 mm) pero no se encontraron otros ganglios axilares comprometidos. Las metástasis a distancia se desarrollaron en 20 pacientes de la rama DGLA y 17 de la rama GLC (log-rank, P = 0,50 (Fig. 1). El carcinoma de mama contralateral se desarrolló en 10 pacientes de la rama DGLA y en 9 de la rama GLC (log-rank, P = 0,71). Se desarrollaron tumores primarios en otros órganos en 12 pacientes de la rama DGLA y en 6 de la rama GLC (log-rank, P = 0,13) (Tabla 4).

Las pacientes con micrometástasis en el GLC tuvieron tasa más bajas de eventos relacionados con el cáncer y de metástasis a distancia, que aquellas con macrometástasis, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas (Fig. 1).

Del total, 38 pacientes fallecieron, 23 en la rama DGLA y 15 en la rama GLC (log-rank, P = 0,15; Tabla 4). La sobrevida global a 10 años fue del 89,7% (95% IC: 85,5%-93,8%) en la rama DGLA y en la rama GLC fue del 93,5% (95% IC: 90,3%-96,8%) en la rama GLC (Fig. 1). En las 25 mujeres que fallecieron por su cáncer de mama tratado, la invasión perivascular estuvo presente en 8 casos; el índice Ki67 fue 20% o menos en 10 casos y más del 20% en 15 casos; el tamaño del tumor fue de hasta 1,0 cm en 5 casos, entre 1,1 cm y 1,5 cm en 7 casos y más de 1,5 cm en los restantes 13 casos.

Discusión

Que la resección radical de un cáncer primario debía ser acompañada por la remoción de los ganglios linfáticos regionales, ha sido un precepto fundamental de la cirugía del cáncer desde comienzos del siglo 20. La remoción de los ganglios linfáticos regionales fue considerada necesaria, porque los ganglios captan la células malignas que se desprenden del primario y pueden ser una fuente de metástasis a distancia; pero cuando están presentes en pequeña cantidad, pueden no ser detectadas clínicamente. Este razonamiento pareció tan obvio que la mejora en la sobrevida en cáncer fue atribuida, en parte, a la amplia aplicación de la disección linfática regional. Los ganglios linfáticos regionales eran removidos preferentemente junto con el tumor primario y, siempre que fuera posible, la disección tenía que ser en bloque, para que los vasos linfáticos que conectaban el tumor primario con las estaciones ganglionares fueran también removidos.

No obstante, un ensayo randomizado sobre pacientes con melanoma publicado en 1977 indicó que esas ideas no siempre eran correctas [3]. Ese ensayo halló que la disección terapéutica, cuando las metástasis ganglionares se volvían aparentes, se asociaba con tasas idénticas de sobrevida libre de enfermedad y global, que la disección profiláctica de los ganglios clínicamente negativos. Este resultado fue inicialmente recibido con incredulidad, pero – sin embargo – estimuló los esfuerzos para hallar abordajes menos agresivos a los ganglios linfáticos regionales.

En el mismo año (1977), Cabanas [1] había publicado sus resultados sobre el “ganglio linfático centinela”, como el sitio primario de metástasis desde un carcinoma de pene; concluyó que cuando el GLC biopsiado es negativo para enfermedad metastática, no está indicada una terapia quirúrgica adicional. Estudios más extensos y convincentes fueron conducidos a comienzos de la década de 1990 por Morton y su grupo, sobre los pacientes con melanoma [2]. Inyectaron colorante azul en la piel alrededor del sitio del tumor primario y fueron capaces de identificar y remover el ganglio linfático regional azul (GLC) y examinarlo en búsqueda de compromiso metastático. La técnica identificó, con un alto grado de certeza, a aquellos pacientes con metástasis ganglionares que más probablemente se beneficiarían con una linfadenectomía radical. Había nacido la BGLC, un abordaje selectivo y decididamente más conservador a los ganglios linfáticos regionales. La BGLC rápidamente se extendió al cáncer de mama y demostró, a comienzos de la década de 1990, que era un predictor confiable del estado axilar en el cáncer mamario [15.16]. Krag y col. [15], usaron radiotrazador y sonda detectora de rayos gamma para identificar el GLC; Giuliano y col. [16], usaron colorante azul. Los autores de este trabajo, en esa época, en Milán, también se embarcaron en un programa para identificar el GLC con un trazador radioactivo. Fue un problema encontrar una partícula transportadora del radionucleido, cuyo tamaño fuera tal que pudiera migrar por los conductos linfáticos después de inyectarla cerca del tumor, pero que pudiera ser sujetada por el primer ganglio (centinela) y no se difundiera a los otros ganglios linfáticos axilares. Hallaron que las partículas de albúmina de 50 a 200 nm eran las mejores para ese propósito y que podían ser fácilmente marcadas con Tc99^m. Publicaron los primeros resultados en 163 casos en 1997, demostrando que la BGLC con partículas de albúmina radiomarcadas era segura y capaz de estratificar confiadamente la axila [5]. Siguiendo a esa publicación, la técnica fue adoptada en muchos países de Europa. Sin embargo, en los Estados Unidos, el procedimiento de BGLC se realiza empleando sulfuro coloidal radiomarcado. Esas partículas son, en promedio, considerablemente más pequeñas que las usadas por los autores de este trabajo, por lo que se revela un número excesivo de ganglios “calientes” en la axila (hasta 8-12). Como resultado de ello, el procedimiento de biopsia toma más tiempo y el examen anatomopatológico intraoperatorio de todos los ganglios “calientes” es problemático.

El siguiente paso de los autores fue validar formalmente su procedimiento para la BGLC por medio de un ensayo randomizado [6,7]. El presente artículo presenta los resultados del seguimiento a 10 años de ese ensayo. Se halló que la sobrevida a 10 años fue estrechamente similar en ambos grupos de pacientes, confirmando que la política de prescindir de la DGLA cuando el GLC es negativo, después de un extenso examen de secciones congeladas, es tan efectiva como el tratamiento alguna vez estándar de la disección axilar. Interesantemente, la sobrevida global fue un poco mejor en la rama GLC y los nuevos cánceres en otros órganos también ocurrieron menos frecuentemente en esta rama (15 casos) que en la rama DGLA (22 casos). Ninguna de esas diferencias fue significativa, pero llevaron a los autores a especular que la no remoción de ganglios axilares sanos puede ser beneficiosa para las pacientes. Los predictores más importantes de compromiso del GLC fueron la invasión perivascular y el tamaño del tumor [17-20].

Entre las pacientes en la rama GLC que no recibieron la DGLA, una proporción más baja que lo esperado desarrolló metástasis axilares evidentes durante el seguimiento a 10 años. La posibilidad de que metástasis ocultas puedan no volverse clínicamente evidentes nunca si la axila ha sido dejada intacta ha surgido muchas veces [21]. En una serie de 221 pacientes con cáncer mamario pequeño (< 1,2 cm) que recibieron cirugía conservadora de la mama sin DGLA [22], las metástasis axilares evidentes se desarrollaron sólo en 3 enfermas, después de un seguimiento promedio de 63 meses, en lugar de en los 52 casos esperados. Una baja tasa similar de metástasis axilares fue encontrada en 3.548 pacientes con GLC negativo y sin DGLA seguidas por 10 años [23]. Se conoce en la actualidad que focos microscópicos de cáncer pueden estar presentes en varios órganos (próstata, tiroides, mama, médula ósea) y nunca desarrollarse en una enfermedad clínicamente evidente. Se presume que la vigilancia inmunológica remueve efectivamente esos acúmulos de células enfermas [24].

Una hipótesis reciente es que esos cánceres consisten en un gran número de células cancerosas no madre y en un número mucho menor de células madre cancerosas y que sólo estas últimas pueden ocasionar la progresión de la enfermedad. De acuerdo con esta hipótesis, algunas de las 8 pacientes en el grupo GLC en las que se esperaba que albergaran enfermedad axilar, pudo haber tenido metástasis carente de células madre cancerosas y esas metástasis pudieron eventualmente desaparecer o tener un muy largo letargo.

Otra posible razón para la baja tasa de metástasis axilares es que la axila fuera accidentalmente irradiada por la terapia radiante aplicada a la mama. No obstante, esto es poco probable, dado que la mayoría de las pacientes recibió radioterapia conformacional sólo en la mama, incluyendo la cola axilar, pero excluyendo el primer nivel de Berg de la axila [22].

Es notable que en 60 de 175 pacientes con GLC positivos sólo se detectaran micrometástasis (focos < 2 mm) en el GLC y que solamente en 10 (17%) de esos casos hubieran otros ganglios axilares con metástasis. También es destacable que las pacientes con micrometástasis parecen tener una tasa más baja de metástasis a distancia que aquellas con macrometástasis (Fig. 2). Estos hallazgos plantean la cuestión del valor pronóstico de las micrometástasis en el GLC. Para investigar esta cuestión, los autores están participando en un ensayo IBCSG para comparar la DGLA completa con la no DGLA (seguimiento alejado solamente) en pacientes sólo con micrometástasis en la GLC. Los autores especulan que las pacientes con compromiso micrometastático del GLC pueden no necesitar la DGLA, particularmente desde que el seguimiento con ecografía y PET puede detectar enfermedad axilar muy pequeña (5 mm) [25,26], que puede ser adecuadamente tratada con DGLA terapéutica.

Aunque el presente ensayo es pequeño – sólo 516 pacientes reclutadas – en comparación con ensayos multicéntricos en marcha, todas las pacientes fueron tratadas en un único centro por un equipo de mastología experimentado, utilizando una única técnica de identificación del GLC, una misma técnica de evaluación anatomopatológica y un único protocolo de radioterapia. Además, la randomización fue realizada en la sala de operaciones, durante la cirugía y el seguimiento alejado fue idéntico para todas las pacientes. Por lo tanto, los 2 grupos fueron tratados idénticamente, excepto por la variable bajo evaluación (sin DGLA cuando el GLC era negativo). En oncología médica, las drogas en estudio pueden ser fácilmente administradas para procedimientos similares a través de numerosos centros. Este no es el caso en la oncología quirúrgica, dado que las técnicas quirúrgicas y la experiencia del cirujano varían ampliamente [10] con el consecuente riesgo de reducir la uniformidad.

Para concluir, los autores de este trabajo han hallado que la sobrevida a largo plazo libre de eventos relacionados con el cáncer de mama en la rama GLC (89,9%) fue similar a la de la rama DGLA (88,8%), permitiéndoles afirmar, no sólo que la BGLC es tan buena como la disección axilar completa para estatificar la axila, sino que es tan segura como el – alguna vez – método estándar de la disección axilar completa. La BGLC hace posible evitar la DGLA en una considerable proporción de pacientes con cáncer de mama con GLC no comprometido, reduciendo – por lo tanto – la morbilidad postoperatoria y la duración de la estadía hospitalaria. La incidencia acumulativa más baja de lo esperado (0,9%; 95% IC: 0,0%-2,2%) de metástasis axilares en el grupo GLC a los 10 años es también destacable y puede deberse a una vigilancia inmunológica efectiva, por un sistema inmunológico intacto o porque sólo una pequeña fracción de focos de cáncer en la axila contenía células madre cancerosas que pudieran desarrollar una enfermedad evidente. Las células madres cancerosas pueden volverse un objetivo importante para futuros abordajes para el manejo de los ganglios linfáticos regionales en el cáncer.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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